健康状况收集表

请填写下列调查问卷
以便为您开启营养咨询服务
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1.
您的姓名:
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2.
您想解决或改善哪方面的健康问题呢？【多选题】
减重（减脂）
增肌
慢性疾病管理
（如糖尿病、高血压、高血脂症等）
改善进行行为
（如情绪进食、暴饮暴食等）
改善肠道功能
（如便秘、腹泻、胀气等）
增强免疫力
其他补充
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3.
您的身高是（cm）：
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4.
您最近一次的体重是（kg）：
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5.
您是否有异常体检指标或确诊疾病
是
否
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6.
您现在是否有服用药物
是
否
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7.
您是否有家族史
家族史：直系亲属长辈有特定健康状况或确诊疾病
是
否
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8.
一周在外的就餐频率为：
一周0次
一周7次以上
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9.
您有加餐或夜宵的习惯吗?
（除正餐外所有食物摄入都算加餐，包括水果、零食、夜宵等）
基本不吃
有时吃
（一般会选择什么食物呢?吃的频率和分量大概为多少呢?比如:每周三次一小袋坚果，每周两次雪梨银耳汤等。）
每天吃
（一般会选择什么食物呢?吃的频率和分量大概为多少呢?比如:每日一小袋坚果，每日一盒蓝莓等。）
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10.
谁在家负责食物采购，以及谁负责烹饪？【多选题】
自己
家人
保姆
其他
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11.
您是否有特殊饮食习惯
否
是
（请列出您的特殊饮食习惯，如:素食主义、辟谷、16+8饮食、生酮饮食等）
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12.
您是什么类型的人群？【多选题】
运动人群（每周运动2-3次）
办公人群（长时间久坐）
居家人群（时间自由）
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13.
目前您的运动频率为：
几乎不运动
偶尔锻炼
每周2-3次
每天都运动
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14.
目前您有做的运动种类为：【多选题】
跑步
游泳
跳操
健身房（力量训练）
瑜伽
球类运动
其他运动补充
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15.
您现在是否有运动损伤？【多选题】
暂无任何运动损伤
踝关节损伤
膝关节损伤
髋关节损伤
腰部损伤
颈椎损伤
肩部损伤
其他损伤补充
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16.
请问您希望进一步了解营养咨询吗？
是
否
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