2026年QCC现况调查表

添加问卷说明
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1.
姓名
*
2.
住院号
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3.
主诊断
*
4.
高危因素【多选题】
恶性肿瘤
血栓性疾病
严重感染
既往血栓史
活动受限
术后
高龄
危重疾病
肥胖
其他
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5.
是否首次填表
是
否
置管前评估
*
6.
D-二聚体水平（穿刺当天，只填数字）
*
7.
活化部分凝血酶时间（穿刺当天，只填数字）
*
8.
身体其他部位是否有血栓形成（如双上肢，双下肢）
是
否
*
9.
是否使用高浓度、大分子药物（丙泊酚、甘露醇、肠外营养等）
是
否
*
10.
是否持续微泵药物治疗（如血管活性药物等）
是
否
*
11.
是否使用低分子肝素
是
否
*
12.
是否输注血制品
是
否
*
13.
是否检测中心静脉压
是
否
*
14.
是否有胸腹腔压力增大的情况？（用力咳嗽，呕吐，胸腔积液，腹水，便秘等）
是
否
置管信息
*
15.
置管地点【多选题】
监护室
病房
手术室
DSA
急诊
外院
*
16.
置管次数
*
17.
置管时间
*
18.
导管类型【多选题】
PICC
CVC
中长导管
输液港
*
19.
导管腔数【多选题】
单腔
双腔
三腔
*
20.
导管部位【多选题】
上肢
下肢
左侧
右侧
*
21.
导管穿刺静脉【多选题】
贵要静脉
肘正中静脉
头静脉
腋静脉
肱静脉
颈内静脉
锁骨下静脉
股静脉
22.
导管内置长度： cm   外露长度：cm*
导管维护
*
23.
敷贴类型
普通透明贴
3M敷贴
纱布+3M敷贴
纱布+普通透明贴
*
24.
穿刺点是否发生渗血
是
否
*
25.
是否发生血液反流
是
否
*
26.
输液接头类型
肝素帽
正压接头
*
27.
导管是否有回血
是
否
*
28.
冲封管方法是否正确
是
否
*
29.
封管液浓度
肝素钠10U/ml
肝素钠30U/ml
其他
*
30.
是否存在导管折叠扭曲
是
否
*
31.
是否存在未及时冲封管
是
否
*
32.
是否存在液体更换不及时
是
否
*
33.
是否存在多腔导管有一腔或两腔长时间不用
是
否
*
34.
是否及时进行导管维护
是
否
*
35.
是否发生导管内血栓
是
否
血栓发生情况
*
36.
血栓发生时间
*
37.
发生血栓导管类型
PICC
CVC
中长导管
输液港
*
38.
血栓导管位置
上肢
下肢
左侧
右侧
*
39.
诊断方法
B超
临床(回抽)
*
40.
处理措施
抗凝
拔管
其他
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