中小学生免费流感接种意愿调查问卷

尊敬的各位家长:您好！秋冬季是流感高发季节，为有效降低中小学生流感感染率，减少校园聚集性疫情、因病缺课情况，切实保障学生身体健康。现开展中小学生免费流感疫苗接种意愿摸底调查。本次调查为自愿、匿名统计，仅用于疫苗采购、接种工作统筹安排，不作其他用途。请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您孩子就读学段（单选）

A、广福小学

B、铁清小学

C、江一中

2. 孩子年级、班级（填空）例如:四年级1班、七年级2班

3. 监护人与学生关系（单选）

A、父亲

B、母亲

C、祖辈

D、其他

4. 监护人联系电话（填空，用于后续接种通知）

二、既往接种情况

5. 2026年8月至今，孩子是否已经接种过本年度流感疫苗?（单选）

A、是（已完成本年度接种，无需再次接种）

B、否（未接种）

6. 孩子近三年是否常规接种流感疫苗?（单选）

A、每年都接种

B、偶尔接种（1-2年一次）

C、从未接种

三、本次免费接种意愿

7. 您是否愿意为孩子接种本次免费流感疫苗?（单选）

A、愿意，自愿参加免费接种，等候统一安排

B、暂时不确定，观望考虑

C、不愿意，不计划接种

8. 若您愿意接种，主要原因是?（可多选）【多选题】

A、免费惠民政策，无经济负担

B、预防孩子感染流感，增强秋冬抵抗力

C、减少孩子感冒发烧、避免因病缺课、影响学习

D、预防校园流感聚集传播，保护班级同学

E、学校和卫生院宣传科普，信任疫苗安全性

F、家人、老师推荐接种

G、其他

10.

9.. 若您不确定/不愿意接种，主要顾虑原因是?（可多选）【多选题】

A、担心疫苗接种后出现不良反应、副作用

B、认为孩子体质好，不容易得流感，没必要接种

C、担心疫苗不安全、质量无保障

D、孩子既往接种疫苗有不适史

E、害怕打针、孩子抵触接种

F、认为流感是普通感冒，可自愈，无需接种

G、担心接种后影响学习、耽误时间

H、不了解流感疫苗作用，认知不足

I、其他

四、流感认知与宣传需求

11.

10. 您对流感及流感疫苗的了解程度?（单选）

A、非常了解

B、一般了解

C、不太了解

D、完全不了解

12.

11. 您获取流感防控、疫苗接种知识的主要渠道?（可多选）【多选题】

13.

12. 您希望通过哪些方式了解流感疫苗接种相关知识?（可多选）【多选题】

A、学校家长会、班级科普

B、卫生院线下讲座、宣传单

C、微信推文、科普视频

D、一对一咨询村医、公卫人员

E、不需要了解

五、接种配合意向

14.

13. 若统一安排在校/就近接种，您是否能按时配合参与?（单选）

A、可以按时配合接种

B、时间不确定，需灵活安排

C、不方便参与

15. 您对本次中小学生免费流感疫苗接种工作有什么意见或建议?（选填、填空）

【问卷结束，再次感谢您的耐心填写！】