城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷

作者：黎凯岚

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1.
您的性别
男
女
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2.
您多大年纪了？
*
3.
您的文化程度是下列的哪一项
小学及以下
初中
高中及中专
大专及以上
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4.
您原来（退休前）从事的工作（职）是什么？
党政部门干事
事业单位专业技术人员
工人
专业部门人员
个体经营人员
其他
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5.
您在生活上自理能力的情况是怎么样的？
完全能自理
基本上能自理
完全不能自理
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6.
您的婚姻状况是怎样
未婚
已婚
离婚
丧偶
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7.
请问您有几个孩子？
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8.
请问您现在是和谁住一起？
与子女同住
只与老伴住在一起
与老伴、子女和孙子住在一起
与子女和孙子住在一起
自己一个人住
住在养老院
其他
*
9.
您的生活及医疗费用主要是从哪里来的？
离退休金
子女给
低保
抚恤金
工作收入
其他
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10.
您有没有下列疾病？【最少选择1项】
高血压
心脏病
冠心病
糖尿病
关节病
脑血栓
肿瘤
其他
没有
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11.
您需要社区为您提供哪些日常生活服务？
送餐
买菜
洗衣
打扫卫生
日间照顾
其他
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12.
您需要社区为您提供哪些医疗康复服务？【最少选择1项】
家庭病床
医疗护理
健康康复
专科医生
社区卫生服务中心
取药
陪同看病
其他
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13.
您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务？【最少选择1项】
文娱活动
聊天
读报
兴趣活动
健身
其他
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14.
您希望社区提供哪些社区公共活动？【最少选择1项】
社区公益
外出旅游
老年就业介绍
老年大学
老年人交友
其他
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15.
最近一个月中，您是否参加过社区组织的活动？
是
否
*
16.
您在什么样的情况下会选择上门服务或居家服务？
生病期间
生活不能自理时
随时都需要
其他
*
17.
您在家中遇到紧急情况时，一般会向谁求助？【最少选择1项】
子女
邻居
朋友
社区居委会
公安机关
其他
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18.
您愿意接受社区服务吗？
愿意，原因是什么？
不愿意，原因是什么？
*
19.
您对现在社区为老年人提供的服务满意吗？
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
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20.
您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善？
收费
设施
专业水平
服务态度
组织安排
其他
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