青岛市某三甲医院冠心病患者自我管理能力现状调查

尊敬的患者朋友们:
        您好!为了全面了解冠心病患者自我管理现状，精准发现现存问题与需求，特开展本次调查问卷。本问卷仅用于学术研究与健康干预，参考所有信息严格保密，不涉及泄露个人隐私，数据仅做整体统计分析，恳请您根据自身实际情况如实填写，答案无对错之分。您的真实反馈为优化患者健康管理方案提供重要依据，感谢您的配合与支持。
一般资料
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1.
性别
男
女
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2.
民族
汉族
其他少数民族
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3.
文化程度
小学
初中
高中/中专
大学
其他
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4.
个人月均收入
＜1000
1000～2000
2001～3000
＞3000
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5.
居住方式
独居
非独居
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6.
医疗费用方式
城镇居民基本医疗医保
城镇职工基本医疗保险
新型农村合作医疗
自费
其他
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7.
收入来源
退休金
子女赡养
劳动收入
其他
临床疾病相关信息
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8.
是否有冠心病家族史？
是
否
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9.
冠心病病程
＜5年
5～10年
＞10年
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10.
一年内因冠心病住院次数
1次
2次
3次
四次以上
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11.
心功能的分级。
l级（活动不受限）
ll级（活动轻度受限）
lll级（体力活动明显受限）
lV级（不能从事任何体力活动）
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12.
其他合并症
高血压
糖尿病
血脂异常
其他
以下是关于近三个月来您的生活及饮食习惯
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13.
过去三个月中，您是否合理搭配饮食营养？
从来不
总是
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14.
过三个月中您是否定期测量血压？
从来不
总是
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15.
过去三个月中，您能严格按处方服药吗？
从来不
总是
*
16.
过去三个月中您是否能随身携带急救药物？
从来不
总是
*
17.
过去三个月中，您是否关注药物的作用？
从来不
总是
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18.
过去三个月中您有使疾病不影响自己的信心吗？
从来不
总是
*
19.
过去三个月中，当您紧张、激动时能采用自我放松的技巧吗？
从来不
总是
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20.
过去三个月中，您参与推荐的活动和锻炼的情况怎么样？
从来不参加参与推荐的活动（如快走，游泳等）
参与推荐的活动每周不到30分钟
参与推荐的活动，每周30~60分钟
参与推荐的活动，每周1~3小时
参与推荐的活动，每周3小时以上
*
21.
过去三个月内，你饮食盐份的摄入情况（根据冠心病饮食要求每日钠盐3~5g）
每月钠盐＞210g
每月钠盐180~210g
每月钠盐150~179g
每月钠盐120~149g
每月钠盐＜120g
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22.
过去三个月中，您的复查次数为
0次
1次
2次
3次
＞4次
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23.
过去三个月中，您的饮酒情况怎么样？
每次小于60ml纯酒精量
每次40ml～60ml纯酒精量
每次小于40ml纯酒精量且经常饮酒
每次小于40ml酒精量且偶尔饮酒
从不饮酒
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24.
过去三个月中，您是否能自己定期监测脉率和心率？
从来不
总是
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25.
过去三个月中，您吸烟的情况怎么样？
6支以上/日
3~5支/日
1~3支/日
偶尔吸
从来不吸
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26.
以下问题关于过去两年中，您是否接种过免疫流感和肺炎疫苗？
0次
1～2次
3～4次
5～6次
＜6次
以下问题，关于过去一周内您饮食中脂肪和胆固醇摄入情况
*
27.
您吃肉种类
瘦肉
肥瘦肉
肥肉
内脏
*
28.
您近一周吃煎炸食品数量（油饼，油条等）
未吃
1~4次/周
5～7次/周
7次/周
*
29.
您近一周吃肉是否<75g/d
否
是
*
30.
您近一周吃蛋数量
0～3次/周
4～7次/周
7个以上/周
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