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21天觉察训练·前置问卷（定制版）
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亲爱的，这份问卷不是考试，没有“正确答案”。你只需要诚实地、凭第一感觉回答就好。有些问题你可能需要想一想，有些问题可能让你有点不舒服——如果感到不舒服，可以停下来，深呼吸，再继续。你填写的每一行字，都会帮助我为你量身打造最贴合你当下需要的21天训练方案。所有信息仅用于训练方案设计，严格保密。
第一部分：基本信息
*
1.
你希望我怎么称呼你？
可以不是真名，也可以是小名
*
2.
你最近的焦虑症状，主要表现在哪些方面？
【多选题】
心跳加快 / 心慌
呼吸急促 / 胸闷气短
手抖 / 出汗
头晕 / 头胀
胃部不适 / 恶心
肌肉紧张（肩颈、后背、下巴等）
思维混乱 / 注意力无法集中
过度担心 / 灾难化想象
害怕失控 / 害怕自己“疯了”
回避社交 / 不想见人
其他
*
3.
这些症状通常什么时候出现？
【多选题】
早晨醒来时
白天工作/生活时
晚上入睡前
半夜醒来时
特定场景下（请注明）
没有固定时间，说来就来
第二部分：睡眠状况
*
4.
你目前的睡眠状况是怎样的？
【多选题】
入睡困难（躺在床上超过30分钟睡不着）
睡眠浅 / 容易醒
早醒（比预期早醒1小时以上，且无法再入睡）
做噩梦
醒来后仍感到疲惫
白天嗜睡
其他
*
5.
如果用1-10分评估你的“睡眠满意度”，1分代表非常糟糕，10分代表非常好，你现在的睡眠满意度是多少？
1分
10分
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
6.
如果失眠，你通常在想什么？
【多选题】
反复回想白天发生的事情
担心未来的事情
担心自己睡不着——越担心越睡不着
脑海中反复播放某个画面或声音
身体不舒服，无法放松
其他
第三部分：身心状态
*
7.
你的身体，现在最紧张的部位是哪里？
【多选题】
肩膀
脖颈
后背
下巴 / 牙关
胸口
腹部
双手
全身都紧张
其他
*
8.
你的呼吸，通常是：
深长而缓慢
浅而快
有时会憋住 / 忘记呼吸
没有留意过
*
9.
最近一个月，你的精力水平如何？
精力充沛
偶尔疲惫
经常疲惫
几乎每天都很累
累到不想做任何事
第四部分：情绪与心理
*
10.
你最近最常感受到的情绪是什么？
【多选题】
焦虑 / 紧张
恐惧 / 害怕
悲伤 / 想哭
愤怒 / 烦躁
孤独 / 被隔离
羞耻 / 觉得自己不够好
内疚 / 自责
麻木 / 什么感觉都没有
希望 / 还有期待
其他
*
11.
如果给这些情绪排个序，占比最大的是哪一个？
*
12.
你通常在什么时候、什么场景下，最容易触发焦虑？
可以描述一个具体的场景
*
13.
当焦虑来临时，你最常用什么方式来应对？
【多选题】
深呼吸 / 冥想
运动 / 散步
找人倾诉
自己一个人待着
玩手机 / 看视频
吃东西
抽烟 / 喝酒
写日记 / 记录感受
告诉自己“没事的”
身体会有一些反应（颤抖、发冷等）
没有特别的应对方式，硬扛
其他
第五部分：亲密关系
*
14.
你目前主要的亲密关系（恋爱/伴侣/婚姻）状态如何？
单身（近期无恋爱）
单身（刚结束一段关系不久）
恋爱中（关系平稳）
恋爱中（关系不太稳定）
已婚（关系融洽）
已婚（关系紧张）
分居 / 离异
其他
*
15.
焦虑状态下，你和伴侣的互动通常会发生什么变化？
【多选题】
变得更依赖对方
变得更回避对方
容易因小事发火
不想说话
担心对方会不会离开自己
对亲密接触不感兴趣
没有特别变化
不适用
其他
第六部分：亲子关系（如有孩子）
*
16.
你有几个孩子？年龄分别是多少？
*
17.
焦虑状态下，你和孩子的互动通常会有什么变化？
【多选题】
容易对孩子发脾气
过度担心孩子
没耐心陪孩子
孩子会反过来担心我
没有特别变化
不适用
其他
第七部分：自我关系
*
18.
你通常会如何评价自己？
【多选题】
我很努力了
我总是不够好
我对自己太苛刻了
我应该做得更好
我好像不认识现在的自己
我觉得自己很脆弱
我也能看到自己的优点
其他
*
19.
你每天有多少时间是“为自己”而活的？
几乎没有
很少（30分钟以内）
有一些（30分钟-1小时）
比较多（1小时以上）
大部分时间都是为自己
第八部分：你的诉求与期待
20.
你希望通过这21天的觉察训练，最想“看见”或“获得”的是什么？可以写1-3个：1.
2.
3.
*
*
21.
如果21天后，你只“变成”了其中一种状态，你最希望是哪种？
晚上能睡个好觉
焦虑不再那么频繁地来找我
焦虑来了，我也能接住它，不再害怕它
不再那么在意别人的看法
能和自己好好待在一起
能重新感受到生活中的快乐
其他
*
22.
参加这个21天训练，你最大的顾虑是什么？
第九部分：关于我们
*
23.
作为你的朋友，你觉得在这21天里，我做什么对你最有帮助？
每天提醒你、督促你完成练习
给你空间，你自己安排节奏，我定期关心
每次练习后有一些反馈和交流
其他
*
24.
你愿意每天花多长时间来做觉察练习？
5-10分钟（碎片时间）
15-20分钟
30分钟以上
不确定，看当天状态
*
25.
关于这21天，你还有什么想让我知道的？
任何你想说的话，都可以写在这里
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