两病一体化管理患者满意度调查问卷

第一部分:基本信息

1. 您的性别:

男

女

2. 您的年龄:

45岁及以下

46-59岁

60-69岁

70岁及以上

3. 您的民族:

汉族

少数民族

5. 您的婚姻状况:

已婚

未婚

离异

丧偶

7. 您患病类型:

仅高血压

仅2型糖尿病

高血压合并2型糖尿病

8. 您患病年限:

1年及以下

1-5年

6-10年

11年及以上

9. 您过去一年因高血压或糖尿病住院情况:

未住过

住过1次

住过2次

住过3次及以上

10. 您的家庭医生签约状态:

已签约

未签约

11.若已签约，您签约的服务包类型：

基础服务包

有偿服务包 - 高血压专项

有偿服务包 - 糖尿病专项

有偿服务包 - 高血压 + 糖尿病双专项

个性化服务包 - 高血压专项

个性化服务包 - 糖尿病专项

个性化服务包 - 高血压 + 糖尿病双专项

其他

第二部分：服务可及性满意度（共6题）

	非常不满意	不满意	一般	满意	非常满意
1. 您对县、乡、村级医疗机构的交通便利性评价
1. 您对县、乡、村级医疗机构的交通便利性评价
2. 您对县、乡、村级医疗机构的的环境评价
2. 您对县、乡、村级医疗机构的的环境评价
3. 您对服务机构的就诊等候时间（含挂号、检查、取药等）评价
3. 您对服务机构的就诊等候时间（含挂号、检查、取药等）评价
4. 您对服务机构提供的预约就诊服务（如电话、线上预约等）便利性评价
4. 您对服务机构提供的预约就诊服务（如电话、线上预约等）便利性评价
5. 您对夜间或节假日两病应急服务的可及性评价
5. 您对夜间或节假日两病应急服务的可及性评价
6.您对两病相关双向转诊（如社区转上级医院、上级医院转社区康复）流程的便捷性评价
6.您对两病相关双向转诊（如社区转上级医院、上级医院转社区康复）流程的便捷性评价

第三部分：诊疗服务满意度（共5题）

	非常不满意	不满意	一般	满意	非常满意
1. 您对医生问诊的细致程度评价
1. 您对医生问诊的细致程度评价
2. 您对医生制定的个性化诊疗方案（含用药、检查等）合理性评价
2. 您对医生制定的个性化诊疗方案（含用药、检查等）合理性评价
3. 您对护士护理服务（如血压/血糖测量、注射等）的专业程度评价
3. 您对护士护理服务（如血压/血糖测量、注射等）的专业程度评价
4. 您对服务机构的检查设备先进性及检查结果准确性评价
4. 您对服务机构的检查设备先进性及检查结果准确性评价
5. 您对医生/护士解释诊疗方案、检查结果的清晰程度评价
5. 您对医生/护士解释诊疗方案、检查结果的清晰程度评价

第四部分：健康管理服务满意度（共7题）

	非常不满意	不满意	一般	满意	非常满意
1.您对家庭医生签约服务流程的便捷性评价
1.您对家庭医生签约服务流程的便捷性评价
2. 您对定期健康随访服务（如电话、上门、门诊随访等）的频率安排评价
2. 您对定期健康随访服务（如电话、上门、门诊随访等）的频率安排评价
3. 您对随访人员（医生、护士或公卫人员）的专业素养评价
3. 您对随访人员（医生、护士或公卫人员）的专业素养评价
4. 您对健康管理服务中提供的饮食、运动等生活方式指导实用性评价
4. 您对健康管理服务中提供的饮食、运动等生活方式指导实用性评价
5. 您对服务机构组织的两病健康宣教活动（如讲座、科普手册等）评价
5. 您对服务机构组织的两病健康宣教活动（如讲座、科普手册等）评价
6. 您对健康管理档案记录的完整性、准确性评价
6. 您对健康管理档案记录的完整性、准确性评价
7. 您对线上健康管理服务（如健康监测数据上传、线上咨询等）的评价（无此服务可选“一般”）
7. 您对线上健康管理服务（如健康监测数据上传、线上咨询等）的评价（无此服务可选“一般”）

第五部分：药品与费用满意度（共5题）

	非常不满意	不满意	一般	满意	非常满意
1. 您对服务机构两病常用药品的供应充足性评价
1. 您对服务机构两病常用药品的供应充足性评价
2. 您对医生用药指导（如用药剂量、时间、注意事项等）的清晰程度评价
2. 您对医生用药指导（如用药剂量、时间、注意事项等）的清晰程度评价
3. 您对两病一体化管理服务相关费用（诊疗、检查、药品等）的合理性评价
3. 您对两病一体化管理服务相关费用（诊疗、检查、药品等）的合理性评价
4.您对两病相关费用的医保报销比例、报销便捷性评价
4.您对两病相关费用的医保报销比例、报销便捷性评价
5.对个人自付的签约服务费用合理性进行评价
5.对个人自付的签约服务费用合理性进行评价

第六部分：整体满意度与建议

4. 您认为两病一体化管理服务中，最需要改进的方面是：【多选题】

5. 您对改进两病一体化管理服务有哪些具体建议？