以下是调整后更适配问卷星导入的题序版本，去除了选项前的符号，明确题目类型（单选/多选/填空），方便直接录入:

**手淫情况调查评估问卷**
旨在帮助你更清晰地描述问题、形成针对性诊疗。
Q1 姓名（拼音）:（填空题）
Q2 日期:年月日（填空题，可拆分为“年”“月”“日”三个独立填空）
Q3 主诉:手淫射精过快（填空题）
Q4 合并勃起功能障碍（填空题）
电话
### 第一部分:基本信息（注:以上Q1-Q4标注“医师填写”）
Q5 性取向（手淫幻想对象）:（单选题）
男
女
其他____（填空题，选此项时填写）
Q6 目前是否有手淫:（单选题）
是：近4周内手淫次数:____，
否
（补充说明:特别:____，填空题）
Q7 本次禁欲时间/末次手淫时间:（填空题）
*
Q8 年龄:
Q9 身高: cm（填空题）
Q10 体重: kg（填空题）
Q11 职业:（填空题）
Q12 受教育程度:（单选题）
小学
初中
高中
本科
研究生及以上
无
Q13 性生活经验:（单选题）
从未有过
有一段性生活经验
有多段性生活经验
Q14 性伴侣与性生活状况（特指阴道内性交）:（多选题）【多选题】
有固定性伴侣
无固定性伴侣
性生活不稳定（如:异地）
性生活稳定（___次/周，填空题，选此项时填写）
Q15 吸烟状况:（单选题）
有（量___，填空题，选此项时填写）
无
Q16 饮酒状况:（单选题）
经常（量___，填空题，选此项时填写）
偶尔
几乎不
Q17 近期或手淫前是否使用药物（影响性功能/神经/血管的药物，或明显与本次就诊相关药物）:（单选题）
是（____，填空题，选此项时填写）
否
### 第二部分:手淫史
Q18 开始手淫的年龄:（填空题）
Q19 手淫持续时间（年）:（填空题）
Q20 性生活状况:（单选题）
从未有过性生活，仅有手淫史
有稳定性生活，但仍保持手淫
过去有性生活，目前只有手淫
Q21 近1个月手淫次数:（单选题）
6-7次/周
3-5次/周
1-2次/周
1-2次/月
更少
Q22 每个手淫日的射精频次1次以上:（单选题）
经常
偶尔
很少
基本没有
### 第三部分:手淫习惯与方式
Q23 是否有固定的时间段:（单选题）
是
否
Q24 是否有固定的私密环境:（单选题）
是
否
Q25 是否使用辅助物品:（多选题）【多选题】
润滑液/唾液/沐浴露
视听资料（如色情影片）
触觉型道具（如飞机杯）
其他____（填空题，选此项时填写）
无辅助物品
Q26 手淫方式（可多选，可标注“主要”“次要”）:（多选题）【多选题】
单纯自身左/右手套弄阴茎
伴侣手/口套弄阴茎
直接外界摩擦阴茎（如:床、被子、杆子），_______（填空题，选此项时填写）
外物套弄摩擦阴茎（如:内裤、丝袜、书本、飞机杯），_______（填空题，选此项时填写）
刺激其他部位（如:睾丸、乳头、耳垂、肛门）
Q27 刺激阴茎部位:（单选题）
仅刺激龟头
仅刺激阴茎体
龟头和阴茎体均刺激
Q28 阴茎的敏感区域:（多选题）【多选题】
龟头
冠状沟
阴茎腹侧
阴茎背侧
Q29 刺激方式:（多选题）【多选题】
摩擦（请注明:____，填空题，选此项时填写）
压力（大力握紧/挤压/提拉）
冷热交替（如:浴室喷头）
特殊姿势（请注明:____，填空题，选此项时填写）
Q30 刺激的节奏与速度:（单选题）
规律特定的时快时慢
不规律
慢节奏，仅高潮时加速
快节奏
高潮将至时减速/改变体位，稍后再加速/继续
其他_____（填空题，选此项时填写）
Q31 导致射精的最小手淫刺激:（单选题）
很少刺激
适度刺激
需要较强刺激
### 第四部分:射精表现
Q32 射精潜伏时间（从勃起后的物理刺激到射精）:（单选题）
精确时间
自我感知
（补充选项:小于2分钟
2-5分钟
5分钟以上，具体时间_____，填空题，选此项时填写）
Q33 手淫比自我预期更快射精:（单选题）
是
否
Q34 是否存在手淫射精过快问题（根据分类）:（单选题）
手淫以来总是/大多时候是
自某天开始总是/大多时候是
特定条件下发生/很少
从来没有
Q35 对自己射精时间的主观感受:（单选题）
太短，无法满足自己
适中，满足性需求
太长，造成疲惫
Q36 在手淫时，将射精延后对你来说有多困难?（单选题）
完全不能
较难
简单
完全可控
Q37 射精后的心理状态:（多选题）【多选题】
满足
内疚
空虚
焦虑
### 第五部分:勃起功能评估（硬度评分由医师指导下模型评分）
Q38 从开始刺激到阴茎明显膨胀的时间:（填空题，注明“秒/分钟”）
Q39 勃起启动是否困难?:（单选题）
非常容易
容易
较困难
困难
非常困难
Q40 近4周手淫勃起硬度:（单选题）
1
2
3
4
Q41 射精时的硬度:（单选题）
1
2
3
4
Q42 晨勃或夜间等无自主意识勃起时硬度:（单选题）
1
2
3
4
Q43 手淫勃起后硬度的维持情况:（单选题）
很快疲软
明显下降
轻度波动
绝对稳定
### 第六部分:动机与情感因素
Q44 手淫的动机:（多选题）【多选题】
生理性释放性欲
缓解压力
应对孤独
其他:____（填空题，选此项时填写）
Q45 手淫触发的情境:（多选题）【多选题】
压力较大时
无聊时
观看色情资料时
其他:____（填空题，选此项时填写）
Q46 手淫前的疲劳程度（1=精力充沛，5=极度疲惫）:（单选题）
1
2
3
4
5
Q47 手淫前后的情绪变化（如放松、焦虑、压力大、抑郁、兴奋）:（填空题）
前:
后:
### 第七部分:日常生活与性健康
Q48 手淫对日常生活的影响:（多选题）【多选题】
工作/学习效率下降
睡眠不足
社交减少
性亲密关系受损
Q49 对未来性生活的担忧:（单选题）
不担忧
偶尔担忧
经常担忧
Q50 目前对手淫行为的总体评价:（单选题）
健康习惯
适度，但需注意
过度，需要干预
### 第八部分:相关重要情况
Q51 近期4周的性欲强度:（单选题）
厌恶/害怕
无
减少
正常
强烈/易冲动
Q52 近1周晨勃/夜间勃起情况:（单选题）
无
减少
正常
增多
Q53 相关手术史:（单选题）
有_____（填空题，如:包皮手术/下腹部/会阴部/性器官/头部/脊柱等，选此项时填写）
无
Q54 是否有久蹲排便习惯/便秘情况:（单选题）
没有（一次排便时间____，填空题，选此项时填写）
有（频率____，一次排便时间____，原因____，填空题，选此项时填写）
*
一次排便时间
Q55 小便情况:（多选题）【多选题】
尿频
尿急
尿不尽
尿道灼热感
无
其他____（填空题，选此项时填写）
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