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患者生活质量评估表

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填表说明:表内是一些与您的疾病有关的重要问题。请在每一个问题之后选出一个选项，以表明在过去的7天中最适合您的情况

一、生理状况

*

1.我精力不济

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

2.我感到恶心

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

3.因为我身体不好，我满足不了家庭的需要

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

4.我感到疼痛

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

5.治疗的不良反应让我觉得不舒服

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

6.我觉得病了

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

7.我不得不卧床

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

二、社会/家庭状况

*

8.我和朋友们很接近

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

9.我在感情上得到家人的支持

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

10.我得到朋友的支持

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

11.我的家人已能正确视我患病这一事实

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

12.我高兴和家人谈论我的病情

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

13.我与自己的配偶（或给我主要支持的人）很亲近

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

14.我对自己的性生活感到满意（此项为自愿回答项目，如果不愿回答可不勾选）

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

三、情感状况

*

15.我感到悲伤

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

16.我为自己这样对待疾病感到自豪

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

17.我与疾病的抗争中，我越来越感到失望

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

18.我感到紧张

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

19.我担心可能会去世

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

20.我担心自己的病情会更糟

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

四、功能状态

*

21.我能工作（包括家里的工作）

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

22.我的工作（包括家里的工作）令我有成就感

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

23.我能够享受生活

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

24.我已能面对自己的疾病

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

25.我睡得很好

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

26.我在享受我过去常做的娱乐活动

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

*

27.我对现在的生活质量感到满意

（1）一点也不

（2）有一点

（3）有些

（3）相当

（4）非常

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