调查问卷

是否存在身体方面疾病
*
1.
姓名
*
2.
测评访谈记录表是否认真作答
是
否
*
3.
不认真作答原因（没有不认真作答则填否）
*
4.
是否存在身体方面疾病
是
否
*
5.
简要描述身体情况（不存在则填否）
*
6.
你有过心理咨询或心理治疗的经历吗
心理治疗
心理咨询
无
*
7.
有无家族精神病史
有
无
不清楚
*
8.
您的家庭背景
偏远家庭
普通家庭
少数民族
*
9.
你的家庭情况
完整家庭
重组家庭
单亲家庭
孤儿
亲人常年卧病或者残疾
*
10.
您的父母教养方式是
民主型
专制型
溺爱型
忽视型
*
11.
亲子关系模式
家长为尊
朋友相待
儿女最大
*
12.
风险因素
家族史
人格问题
缺少社会支持
性格内向
家庭关系问题
经济条件问题
学业问题
求助意识差
情绪稳定性差
现实压力大
重大生活事件
其他
*
13.
近半年是否有发生重大的不愉快事件或者经历，如有请简述
*
14.
近期有过放弃学习、退学的念头
是
否
*
15.
不适应大学生活
是
否
*
16.
感到学习困难，觉得跟不上所学课程
是
否
*
17.
不喜欢所学专业
是
否
*
18.
没有学习目标或学习动力
是
否
*
19.
缺乏自信，自我评价低
是
否
*
20.
与宿舍或班级同学处理不好关系
是
否
*
21.
存在明显不良情绪，如抑郁或焦虑
是
否
*
22.
存在家庭问题
是
否
*
23.
疑心重，总是怀疑别人
是
否
*
24.
有一些别人无法理解的或者比较古怪的想法
是
否
*
25.
睡眠障碍（失眠、入睡困难、早醒等）
是
否
*
26.
自伤行为
是
否
*
27.
自杀风险
是
否
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