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新自然科学探究社团寒假班家长报名问卷
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一、学生核心信息
1.
学生姓名：
*
*
2.
性别
男
女
3.
出生日期（年月日）：
*
例：2010年11月24日
4.
就读学校及班级：
*
例：金融区实验小学三年级二班
*
5.
健康状况说明（有无过敏史/特殊健康注意事项）：
零基础
有科学实验基础
参加过同类社团/课程
有编程基础
*
6.
健康状况说明
（有无过敏史/特殊健康注意事项）
有
无
*
二、家长联系信息
7.
监护人姓名：
*
8.
联系电话（必填）：
*
9.
备用联系电话（选填）：
*
10.
与学生关系：
父亲
母亲
其他（请注明）
*
11.
常用联系邮箱（选填）：
12.
家庭住址（精确到小区）：
*
三、课程报名意向
*
13.
报名选择：
【多选题】
第一期（智能生态舱·AI主题）
第二期（小型装甲车）
第三期（小小卡丁车）
报二送一三期全报（推荐🔥）
*
14.
选择该课程的主要原因（可多选）：
【多选题】
主题契合兴趣
提升动手能力
学习编程/AI知识
作业辅导刚需
优惠活动吸引
其他
*
15.
对作业辅导的额外需求：
四、优惠活动参与信息
*
16.
优惠方式选择：
【多选题】
双人成行优惠
报二送一福利
无（按原价报名）
17.
结伴报名同伴信息（仅填姓名，双人成行必填）：
*
五、补充建议（选填）
18.
您希望孩子在课程中重点收获：
19.
对寒假班课程/服务的其他建议：
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