香樟社区居家安全意识调查问卷

尊敬的居民朋友:
您好！这是一份关于独居老人居家安全意识的调查问卷，旨在知道您对居家安全知识的掌握、态度及行为习惯。问卷采用匿名形式，请您根据实际情况填写。
一、基本信息
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1.您的性别:
A.男
B.女
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2.您的年龄:
60岁以下
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
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3.您的文化程度是:
A.小学及以下
B.初中
C.高中
D.大专及以上
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4.您是否有以下疾病[可多选]:【多选题】
A.冠心病
B.关节炎
C.高血压
D.腰部疾病
E.糖尿病
F.其他 （请注明）
G.无
二、居家安全意识量表
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1.您是否知道如何检查家中电线是否老化?
完全不知道
不太知道
一般
比较知道
非常知道
*
2.您是否知道超负荷用电（如多个电器共用一个插排）的危害?
完全不知道
不太知道
一般
比较知道
非常知道
*
3.您是否知道家中哪些环境易导致摔倒?
完全不知道
不太知道
一般
比较知道
非常知道
*
4.您是否知道在家中安装扶手的作用？
完全不知道
不太知道
一般
比较知道
非常知道
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5.您是否知道常见的诈骗话术（如“子女急需用钱”）?
完全不知道
不太知道
一般
比较知道
非常知道
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6.您是否知道如何验证陌生电话的真实性（如联系亲友核实）?
完全不知道
不太知道
一般
比较知道
非常知道
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7.您认为了解居家安全知识对保障自身健康重要吗?
完全不重要
不太重要
一般
比较重要
非常重要
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8.您平时会主动关注居家安全知识吗?
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
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9.您认为自己目前掌握的居家安全知识足够应对日常生活中的风险吗?
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
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10.想到自己独自在家时的安全状况，您的感受是:
非常担心
有些担心
一般
比较安心
非常安心
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11.如果社区组织居家安全培训，您会主动参加吗?
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
12.您是否会在离开家时拔掉非必要持续通电的电器电源（如手机充电器）？
从不拔掉
很少拔掉
有时拔掉
经常拔掉
总是拔掉
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13.您是否会在家中易滑倒的地方铺设防滑垫?
从不铺设
很少铺设
有时铺设
经常铺设
总是铺设
*
14.接到陌生电话或信息时，您是否会核实对方身份？
从不核实
很少核实
有时核实
经常核实
总是核实
三、居家安全知识获取途径
*
您平时主要通过哪些途径获取居家安全知识?（可多选）【多选题】
没有获取居家安全知识的途径
社区组织的知识讲座、培训等活动
社区发放的宣传手册等纸质材料
子女、配偶、邻居、朋友等身边人的提醒
电视、广播、报纸等传统媒体渠道
手机APP、网络视频、微信公众号等互联网渠道
医院等外部机构开展的相关安全知识指导
其他（请注明:________）
四、选出您愿意参加的活动类型
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标题【多选题】
消防演练
安全课堂
居家急救培训
知识大闯关（游戏）
其他
选项100
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