糖尿病健康知识调查问卷

*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.
您是否有糖尿病家族史（直系亲属：父母、子女、兄弟姐妹）
有
无
不清楚
*
4.
您是否被确诊为糖尿病
是
否
*
5.
您日常监测血糖的频率
每天 1-2 次
每周 2-3 次
每月 1 次
不适时才测
从不监测
*
6.
您认为糖尿病的主要诱因有哪些（可多选）【多选题】
遗传因素
肥胖 / 超重
高糖高脂饮食
缺乏运动
长期熬夜 / 压力大
乏力、嗜睡
年龄增长
不清楚
*
7.
以下哪些属于糖尿病典型症状（可多选）【多选题】
多饮（喝水多）
多食（吃得多）
多尿（排尿多）
体重骤降
乏力、嗜睡
视力模糊
不清楚
*
8.
您认为糖尿病能否根治：
能
不能
不清楚
*
9.
您获取糖尿病知识的主要渠道（可多选）：【多选题】
医生 / 医护人员
电视 / 广播
网络（短视频、公众号）
书籍 / 报刊
家人朋友
从未主动了解
*
10.
您每周运动次数
5 次及以上
3-4 次
选项5
1-2 次
几乎不运动
*
11.
您的日常饮食偏好（可多选）【多选题】
清淡饮食（少糖少盐少油）
偏爱甜食 / 含糖饮料
偏爱油炸 / 高脂食物
暴饮暴食
规律三餐
常吃夜宵
*
12.
您是否吸烟：
每天吸烟
偶尔吸烟
已戒烟
从不吸烟
*
13.
您是否饮酒
经常饮酒
偶尔饮酒
已戒酒
从不饮酒
*
14.
您的作息情况
规律早睡（23 点前睡）
偶尔熬夜
经常熬夜
*
15.
您认为以下哪些方式可以有效预防糖尿病？（可多选）
【多选题】
控制饮食少糖少油
坚持规律运动
控制体重
定期体检
规律作息不熬夜
问卷星提供技术支持
举报