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（2026新版）颈股动脉简单资料收集表
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1.
姓名
2.
年龄（岁）
*
3.
性别
【多选题】
男
女
*
4.
病人来源
【多选题】
病房
体检中心
门诊
*
5.
腹围(裤头多少码)
*
6.
合并其它疾病
【多选题】
无
高血压
糖尿病
高血脂
痛风
高尿酸血症
*
7.
合并高血压（进一个月是否规律服药）
合并高血压规律服药
合并高血压无规律服药
合并高血压无服药
*
8.
合并糖尿病（进一个月是否规律服药）
合并糖尿病规范服药
合并糖尿病无规律服药
合并糖尿病无服药
*
9.
合并高血脂（进一个月是否规律服药）
合并高血脂规律服药
合并高血脂无规律服药
合并高血脂无服药
*
10.
合并痛风（进一个月是否规律服药）
合并痛风规范服药
合并痛风无规律服药
合并痛风无服药
*
11.
心脑血管病家族史
【多选题】
无
有(指父母、兄弟姐妹中有人患有心肌梗死或脑卒中，男＜55，女＜65)
爸爸高血压
爸爸糖尿病
妈妈高血压
妈妈糖尿病
其它
*
12.
爱好
【多选题】
无
现在吸烟
既往吸烟
现在喝酒
既往喝酒
*
13.
在过去一个月，业余时间多久参加一次活动
很少运动
一周2-3次
每周1-2次
每周3-5次
每天或几乎每天都有锻练
*
14.
如果每周都有锻炼，你最常用的锻炼方式是哪一种
【多选题】
太极拳/气功/散步
长跑/健美操
球类运动(篮球、乒乓球、羽毛球)
快走/保健/秧歌
游泳
其它（爬山）
健身房健身
无运动
*
15.
在过去一个月睡眠情况怎么样？
睡眠很好
睡眠差，经常失眠
睡眠一般
16.
身高（cm）
17.
体重（kg）
*
18.
在过去一个月里，你上班是以静坐为主或站立为主，或是以体力活动为主？
【多选题】
以静坐为主（如行政人员、秘书）
以站立为主（如营业员、 门卫、护士）
以一般体力活动为主（常温下不太出汗如管道工、电工、木工、泥工等）
以重体力活着为主（常温下容易出汗如装缷、采矿、炼钢等）
离退休或家务或待业
19.
血压
收缩压
收缩压
舒张压
舒张压
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