柴胡疏肝散加减联合常规西药治疗肝胃不和型反流性食管炎 患者情况量表

*
1.
患者姓名：
*
2.
患者性别：
男
女
*
3.
基本信息：
登记号
登记号
入组时间
入组时间
入西药对照组或中医联合治疗组
入西药对照组或中医联合治疗组
一．中医主要证候积分
*
4.
1.反酸
A无（0分）
B偶感酸水上逆（2分）
C酸水上逆，可吐出口外（4分）
B频繁发生（6分）
*
5.
2.烧心
A无（0分）
B偶尔发生（2分）
C频繁发生（4分）
D持续发生（6分）
*
6.
3.胸胁胀痛
A无（0分）
B轻微胁痛，能仍受（2分）
C胁痛胀满，发作频繁（4分）
D持续疼痛，需服药缓解（6分）
*
7.
4.嗳气
A无（0分）
B偶有发作（2分）
C时有发作，进食后明显（4分）
D频频发作，影响生活（6分）
*
8.
5.腹胀
A无（0分）
B微微腹胀（2分）
C腹胀较重，多持续（4分）
D腹胀剧烈，需服药治疗（6分）
二、中医次要要证候积分
*
9.
1.便溏
A无（0分）
B每周少于2次（1分）
C每周3-5次（2分）
D每周大于5次以上（3分）
*
10.
2.乏力
A无（0分）
B很少感觉（1分）
C时常感觉（2分）
D一直乏力（3分）
*
11.
3.烦躁易怒
A无（0分）
B很少感觉（1分）
C时常感觉（2分）
D持续感觉（3分）

三．消化系统疾病患者生活质量量表

*
12.
一、过去2周内，有多少时间感到腹部疼痛?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
13.
二、过去2周内，有多少时间感到上腹饱胀?
从未（0分）
偶尔（1分）
—部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
14.
三、过去2周内，有多少时间感到腹部胀气?
从未（0分）
偶尔（1分）
—部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
15.
四、过去2周内，有多少时间有肛门过分排气?
从未（0分）
偶尔（1分）
—部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
16.
五、过去2周内，有多少时间发生过分打嗝?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
17.
六，过去2周内，有多少时间可闻及肠鸣音?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
18.
七、过去2周内，有多少时间觉得肠蠕动频繁?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
19.
八、讨去2周内，有多少时间觉得食欲欠佳?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
20.
九、患病使你多大程度上限制着你的膳食?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
21.
十、在过去2周内，应对逐日压力怎么样?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
22.
十一、过去2周内，有多少时间由于患病感到悲观?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
23.
十二、过去2周内，有多少时间由于患病感到紧张或焦虑?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
24.
十三、过去2周内，有多少时间对日常生活感到愉悦?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
25.
十四、过去2周内，有多少时间由于患病感到沮丧?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
26.
十五、过去2周内，有多少时间感到沮丧?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
27.
十六、过去2周内，有多少时间感到不适?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
28.
十七、在上周内，夜晚醒来的次数是多少?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
29.
十八、患病后是否由于外表的变化而感到困扰?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
30.
十九，患病使你的体力下降了多少?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
31.
二十、患病使你的耐受力下降了多少?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
32.
二十一、患病使你不适的程度有多少?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
33.
二十二、在过去2周内，你能完成多少日常活动（学习、工作、家务）?
从未（0分）
偶尔（1分）
—部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
34.
二十三、在过去2周内，有多少时间你能参与正常的休闲娱乐?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
35.
二十四、在过去2周内，你对疾病的诊断感到烦恼的程度是多少?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
36.
二十五、患病多大程度上使你和家人或朋友的联系变糟了?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
—切时间（4分）
*
37.
二十六、患病使你的性生活受到多大影响?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
38.
二十七、过2周内有多少时间发生反酸或反胃?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
39.
二十八、过去2周内，有多少时间由于进食慢而感到不适?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
40.
二十九、过去2周内，有多少时间觉得吞咽障碍?
从未（0分）
偶尔（1分）
—部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
41.
三十，过去2周内，有多少时间觉得大便急迫?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
42.
三十一、过去2周内，有多少时间发生腹泻?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
43.
三十二、过去2周内，有多少时间发生便秘?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
44.
三十三、过去2周内，有多少时间感到恶心?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
*
45.
三十四、过去2周内，有多少时间大便带血?
从未（0分）
偶尔（1分）
一部分时间（2分）
大部分时间（3分）
一切时间（4分）
问卷星提供技术支持
举报