《机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术患者呼吸力学风险调查表》

本问卷用于收集机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术患者的相关临床信息，所有信息仅用于医学研究，严格保密，请填写者按照实际情况准确填写。
1.
患者研究编号（Study ID）
2.
填写者
3.
填写日期
一、人口学及基线一般信息
4.
患者姓名
5.
年龄
6.
住院号
7.
体重（单位：Kg）
8.
身高（单位：m）
9.
BMI（单位：kg/m²）
10.
文化程度
小学
初中
高中/中专
大专及以上
11.
吸烟史
从不吸烟
曾经吸烟（已戒）
目前仍吸烟
14.
饮酒史
无
偶尔
规律饮酒（≥3次/周）
16.
呼吸系统既往病史
有无
慢性阻塞性肺病（COPD）
慢性阻塞性肺病（COPD）
支气管哮喘
支气管哮喘
间质性肺病
间质性肺病
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）
17.
心血管、内分泌系统既往病史
有无
高血压
高血压
冠心病
冠心病
糖尿病
糖尿病
其他重要病史
其他重要病史
18.
前列腺癌相关TNM分期：TNM
依次填写T、N、M分期数值
19.
Gleason评分
20.
PSA（单位：ng/mL，正常值0-4）
21.
FPSA（单位：ng/mL，正常值0.030-0.500）
22.
既往放疗史
无
有
24.
ECOG体力状态评分
0分 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异
1分 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动
2分 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动
3分 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅
4分 卧床不起，生活不能自理
5分 死亡
二、术前呼吸系统专项评估
25.
肺功能分级
正常（FEV1≥80%预计值）
轻度受限（FEV1 70%-79%预计值）
中度受限（FEV1 60%-69%预计值）
重度受限（FEV1＜60%预计值）
26.
肺功能参数：FEV1：，FVC：，FEV1/FVC
依次填写三个参数数值
27.
STOP-Bang阻塞性睡眠呼吸暂停筛查（是=1分，否=0分）
是（1分）否（0分）
S — 是否有响亮鼾声
S — 是否有响亮鼾声
T — 是否常感到疲乏、劳累或白天嗜睡
T — 是否常感到疲乏、劳累或白天嗜睡
O — 是否有人观察到您在睡眠中停止呼吸
O — 是否有人观察到您在睡眠中停止呼吸
P — 是否有高血压或正在治疗高血压
P — 是否有高血压或正在治疗高血压
B — BMI > 35 kg/m²
B — BMI > 35 kg/m²
A — 年龄 > 50岁
A — 年龄 > 50岁
N — 颈围 > 40 cm
N — 颈围 > 40 cm
G — 是否为男性
G — 是否为男性
28.
STOP-Bang总分
29.
STOP-Bang风险分层
低风险（0–2分）
中风险（3–4分）
高风险（5–8分）
30.
术前实验室检查：白细胞计数（WBC）×10⁹/L（正常值：3.5–9.5）
31.
血红蛋白（Hb）g/L（正常值：130–175）
32.
白蛋白（ALB）g/L（正常值：40–55）
33.
空腹血糖（FBG）mmol/L（正常值：3.9–6.1）
34.
HbA1c（糖尿病患者填写）（正常值：<7.0）
35.
CRPmg/L（正常值：≤6）

36.
PT（凝血酶原时间）（正常值：8–14）
三、手术相关信息
37.
手术日期
38.
手术间号
39.
手术台次
40.
ASA分级
I级
II级
III级
IV级
时间与时长信息
41.
麻醉开始时间（示例：10:21）
42.
手术开始时间（示例：10:21）
43.
气腹建立时间（示例：10:21）
44.
体位建立时间：从平卧到最终体位（示例：10:21）
45.
体位恢复时间（示例：10:21）
46.
气腹解除时间（示例：10:21）
47.
手术结束时间（示例：10:21）
48.
手术总时长（示例：100min）
49.
气腹持续总时长（示例：100min）
50.
Trendelenburg体位持续总时长(示例：100min)
51.
输液总量___ml
52.
出血量___ml
53.
手术团队:(示例：李杰主任团队）
54.
气腹参数：CO2气腹设定压力（mmHg）
55.
CO2总用量（L）
56.
手术体位
截石位 Trendelenburg
人字位 Trendelenburg
57.
Trendelenburg体位角度（单位：°）
血气分析动态参数监测
58.
血气分析动态监测指标

T0气管插管前、体位建立前：

pH（—）
pH（—）
PaCO₂（mmHg）
PaCO₂（mmHg）
PaO₂（mmHg） 
PaO₂（mmHg） 
Lactate（mmol/L）
Lactate（mmol/L）
HCO3⁻（mmol/L）
HCO3⁻（mmol/L）
SaO₂（%） 
SaO₂（%） 
PaO₂/FiO₂(mmHg) (0.21)
PaO₂/FiO₂(mmHg) (0.21)
59.

血气分析动态监测指标

T8体位恢复前/气腹解除前

pH（—）
pH（—）
PaCO₂（mmHg）
PaCO₂（mmHg）
PaO₂（mmHg） 
PaO₂（mmHg） 
Lactate（mmol/L）
Lactate（mmol/L）
HCO3⁻（mmol/L）
HCO3⁻（mmol/L）
SaO₂（%） 
SaO₂（%） 
PaO₂/FiO₂(mmHg) (0.5)
PaO₂/FiO₂(mmHg) (0.5)
血流动力学与呼吸力学动态参数监测（请按时间节点填写对应指标数值）
60.
T1:气管插管后、体位建立前，平卧位基线，麻醉开始后5分钟
心率（HR）（次/分）
心率（HR）（次/分）
收缩压（SBP）（mmHg）
收缩压（SBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
分钟通气量（MV）(L/min)
分钟通气量（MV）(L/min)
潮气量（Vt）（mL）
潮气量（Vt）（mL）
呼吸频率（RR）（次/分）
呼吸频率（RR）（次/分）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
61.

T2：气腹建立后+Trendelenburg体位安置后5分钟

心率（HR）（次/分）
心率（HR）（次/分）
收缩压（SBP）（mmHg）
收缩压（SBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
分钟通气量（MV）(L/min)
分钟通气量（MV）(L/min)
潮气量（Vt）（mL）
潮气量（Vt）（mL）
呼吸频率（RR）（次/分）
呼吸频率（RR）（次/分）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
62.

T3：Trendelenburg体位安置后30分钟

心率（HR）（次/分）
心率（HR）（次/分）
收缩压（SBP）（mmHg）
收缩压（SBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
分钟通气量（MV）(L/min)
分钟通气量（MV）(L/min)
潮气量（Vt）（mL）
潮气量（Vt）（mL）
呼吸频率（RR）（次/分）
呼吸频率（RR）（次/分）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
63.

T4：Trendelenburg体位安置后60分钟

心率（HR）（次/分）
心率（HR）（次/分）
收缩压（SBP）（mmHg）
收缩压（SBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
分钟通气量（MV）(L/min)
分钟通气量（MV）(L/min)
潮气量（Vt）（mL）
潮气量（Vt）（mL）
呼吸频率（RR）（次/分）
呼吸频率（RR）（次/分）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
64.

T5：Trendelenburg体位安置后90分钟

心率（HR）（次/分）
心率（HR）（次/分）
收缩压（SBP）（mmHg）
收缩压（SBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
分钟通气量（MV）(L/min)
分钟通气量（MV）(L/min)
潮气量（Vt）（mL）
潮气量（Vt）（mL）
呼吸频率（RR）（次/分）
呼吸频率（RR）（次/分）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
65.

T6：Trendelenburg体位安置后120分钟

心率（HR）（次/分）
心率（HR）（次/分）
收缩压（SBP）（mmHg）
收缩压（SBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
分钟通气量（MV）(L/min)
分钟通气量（MV）(L/min)
潮气量（Vt）（mL）
潮气量（Vt）（mL）
呼吸频率（RR）（次/分）
呼吸频率（RR）（次/分）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
66.

T7：Trendelenburg体位安置后150分钟

心率（HR）（次/分）
心率（HR）（次/分）
收缩压（SBP）（mmHg）
收缩压（SBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
分钟通气量（MV）(L/min)
分钟通气量（MV）(L/min)
潮气量（Vt）（mL）
潮气量（Vt）（mL）
呼吸频率（RR）（次/分）
呼吸频率（RR）（次/分）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
67.

T8：体位恢复前/气腹解除前（以最早恢复时间为准）

心率（HR）（次/分）
心率（HR）（次/分）
收缩压（SBP）（mmHg）
收缩压（SBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
分钟通气量（MV）(L/min)
分钟通气量（MV）(L/min)
潮气量（Vt）（mL）
潮气量（Vt）（mL）
呼吸频率（RR）（次/分）
呼吸频率（RR）（次/分）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
68.

T9：Trendelenburg体位还原后5分钟

心率（HR）（次/分）
心率（HR）（次/分）
收缩压（SBP）（mmHg）
收缩压（SBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
分钟通气量（MV）(L/min)
分钟通气量（MV）(L/min)
潮气量（Vt）（mL）
潮气量（Vt）（mL）
呼吸频率（RR）（次/分）
呼吸频率（RR）（次/分）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
69.
T10：出手术室
心率（HR）（次/分）
心率（HR）（次/分）
收缩压（SBP）（mmHg）
收缩压（SBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
舒张压（DBP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
平均动脉压（MAP）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）（mmHg）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道峰压（PEAK）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
气道平台压（PLAT）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
驱动压（DP）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
平均气道压（MEAN）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
呼气末正压（PEEP）（cmH₂O）
分钟通气量（MV）(L/min)
分钟通气量（MV）(L/min)
潮气量（Vt）（mL）
潮气量（Vt）（mL）
呼吸频率（RR）（次/分）
呼吸频率（RR）（次/分）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
总肺顺应性（Compl）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
动态肺顺应性（Cydn）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
静态肺顺应性（Cst）（mL/cmH₂O）
四、麻醉恢复室（PACU）信息
70.
入PACU时间(示例：10:21）
71.
出PACU时间(示例：10:21）
72.
PACU停留时长：（示例：100min）
73.
出PACU时Aldrete评分（单位：分）
74.
拔管时间：（示例：10：21）
75.
手术结束至拔管时长：（示例：40min）
76.
PACU期间是否发生低氧血症（SpO2<90%）
否
是
五、术后相关并发症评估
79.
肺部相关并发症【多选题】
咳嗽
咳痰
呼吸衰竭
肺栓塞
肺部感染
80.
其他肺部相关并发症（如有）
81.
术后肺部并发症Kroenke分级
0级
1级
2级
3级
4级
82.
术中是否发生低体温
是
否
83.
术后皮肤情况评估
正常
压红
术中获得性压力性损伤
86.
是否发生皮下气肿
未发生
已发生
88.
是否发生眼部充血水肿
是
否
90.
是否发生术后谵妄
是
否
六、次要结局指标
91.
住院总时长（单位：天）
92.
术后住院时长（单位：天）
93.
首次下床活动时间(示例：术后第1天）
94.
如有其他需要补充说明的情况，请在此填写
*
95.
泌尿外科病区
泌尿外科一病区
泌尿外科二病区
泌尿外科三病区
泌尿外科四病区
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