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MARSI风险评估量表
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尊敬的护理老师:
您好!非常感谢您百忙之中参加此次问卷调查。本问卷调查以匿名的形式进行,资料收集的结果只为科研所用,保证不会侵犯患者的任何隐私。本次调研数据只用于科学研究,全程匿名保密。所有的答案都没有对错之分,我们关注的是填答的真实性。为保证问卷的有效性,请不要空行或缺项。衷心感谢您的支持与配合!
*
1.
住院号
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
50-65岁
≥65岁
其他
*
4.
吸烟史
有
无
*
5.
酒精摄入史
有
无
*
6.
皮肤过敏史(包括对消毒剂和敷料过敏)
有
无
*
7.
药物过敏史
有
无
*
8.
皮肤病史
有
无
*
9.
MARSI的历史
有
无
*
10.
BMI
<18.5
≥28
18.5-28
*
11.
白蛋白≤35mg/dL
有
无
*
12.
白细胞≤3.5×10⁹/L
有
无
*
13.
贫血
有
无
*
14.
脱水
表现为口干舌燥、皮肤松弛、身体分泌物粘稠干燥、尿少或无尿、尿色深、头痛、头晕等
有
无
*
15.
有无以下基础性疾病
【多选题】
糖尿病
皮肤病
包括湿疹、皮炎、牛皮癣和大疱性表皮松解症
自身免疫性疾病
肾功能不全
无
*
16.
水肿
无
中度水肿
指全身松弛组织出现水肿,穴位按摩后可出现明显或深部组织凹陷,恢复缓慢
严重水肿
指全身组织水肿严重,下半身皮肤紧绷有光泽
*
17.
干性皮肤
【多选题】
无
局部皮肤去角质
广泛去角质
皮肤破裂
*
18.
湿皮
在导管插入侧的皮肤处放置 20 × 20 双层纸巾;温和湿度不到汗渍纸巾面积的一半,一半以上是严重水分
无
温和水分
严重水分
*
19.
治疗模式
【多选题】
放化疗
化疗周期≥4次
其他
*
20.
药物因素
【多选题】
化疗药物
靶向药物
抗凝药物
皮质类固醇
非甾体抗炎药
免疫抑制剂
其他
*
21.
穿刺次数≥2次
有
无
*
22.
穿刺部位
贵要静脉
肘正中静脉
头静脉
其他:肱静脉
*
23.
粘性辅料的类型
填辅料名称+(商品名)
评价对象得分
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