万州区武陵镇农村老年人养老服务需求调查问卷
问卷说明
尊敬的长辈：
您好！
我是重庆城市科技学院的一名学生，为了更好地了解农村老年人养老服务需求，恳请您在百忙之中抽出时间参与我的调研。调查采用匿名形式，郑重承诺不会泄露您的任何信息，感谢您的支持与配合！
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万州区武陵镇农村老年人养老服务需求调查问卷
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1.您的性别（）
A.男
B.女
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2.您的年龄（）
A.60-64岁
B.65-69岁
C.70-74岁
D.75-79岁
E.80岁及以上
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3.您目前的居住状况（）
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与配偶及子女同住
E.与其他亲戚同住
F.养老机构居住
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4.您目前的经济来源包括（可多选）（）
【多选题】
A.劳动所得
B.子女赡养
C.个人储蓄
D.养老金
E.退休金
F.政府救助
G.社会救济
H.其他
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5.您的月平均收入水平（）
A.500元以下
B.500-1000元
C.1001-2000元
D.2001-3000元
E.3000-4000元
F.4000元以上
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6.综合来看，您觉得自家经济状况属于（）
A.困难
B.一般
C.宽裕
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7.您觉得自己的健康状况如何（）
A.非常健康
B.比较健康
C.一般
D.比较不健康
E.非常不健康
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8.您的生活自理能力（如吃饭、穿衣、上下床、上厕所、走动、洗澡）如何（）
A.完全可以自理
B.偶尔需要帮助
C.经常需要帮助
D.完全不能自理
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9.您在生活照料方面需要帮助吗（如助餐、打扫卫生、个人清洁等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
*
10.您在日常服务方面需要帮助吗（如代购物品、交通接送、代办事务等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
*
11.您在医疗健康方面需要服务吗（如定期体检、上门诊治、用药指导等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
*
12.您在康复护理方面需要服务吗（如康复训练、照护指导、辅助器具指导等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
*
13.您在精神慰藉方面需要服务吗（如聊天解闷、定期探访、心理疏导等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
*
14.您在文娱活动方面需要服务吗（如棋牌休闲、节庆演出、兴趣小组等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
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15.您在法律咨询方面需要服务吗（如赡养纠纷调解、遗产继承、土地权益保障等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
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16.您在临终关怀方面需要服务吗（如减轻疼痛、心理关怀等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
*
17.您对养老服务的支付意愿（）
A.不愿支付
B.200元及以下
C.201-400元
D.400元以上
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