问卷标题：社区老年2型糖尿病自我管理调查

问卷说明：您好！本问卷用于了解老年糖尿病自我管理情况，匿名填写，仅用于学术研究。感谢配合！
————— 第一部分：一般资料 —————
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第1题：您的年龄（周岁）？
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第2题：您的性别？
A.男
B.女
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第3题：您的文化程度？
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
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第4题：您的婚姻状况？
A.已婚
B.丧偶
C.离异
D.未婚
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第5题：您的月收入（元）？
A.1000元以下
B.1000-1999元
C.2000-2999元
D.3000元及以上
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第6题：您的糖尿病病程（年）？
A.5年以下
B.5-9年
C.10-14年
D.15年及以上
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第7题：除糖尿病外，您还患有几种其他慢性病？
A.无
B.1种
C.2种
D.3种及以上
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第8题：您的医保类型？
A.城镇职工医保
B.城乡居民医保
C.自费
D.其他
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第9题：您是否接受过糖尿病健康教育？
A.是
B.否
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第10题：家人是否帮助您管理糖尿病？
A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
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第11题：近3个月内，接受社区随访或健康指导的次数？
A.0次
B.1-2次
C.3-4次
D.5次及以上
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第12题：您的居住情况？
A.与家人同住
B.独居
C.与保姆/护工同住
D.其他
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————— 第二部分：自我管理行为 —————
填写说明：请根据过去1个月的真实情况选择。1从不 2很少 3有时 4经常 5总是。
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第13题：我能做到定时、定量进餐。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第14题：我能控制甜食、含糖饮料的摄入。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第15题：我每天能摄入足量蔬菜。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第16题：我每周至少进行5次、每次30分钟以上的规律运动。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第17题：运动方式包括散步、太极拳等有氧运动。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第18题：运动前后我会监测血糖或注意身体反应。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第19题：我能按医生要求的时间、剂量服药/注射胰岛素。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第20题：我不会自行增减药量或停药。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第21题：忘记用药后我会及时补用。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第22题：我每周至少监测1-2次血糖。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
第23题：我能记录或记住血糖值。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第24题：我会根据血糖结果调整饮食或运动。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第25题：我每天检查双脚是否有破损、水泡、红肿。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第26题：我每天清洗双脚并保持干燥。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第27题：我穿宽松、透气的鞋袜。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第28题：我能识别低血糖症状（出汗、心慌、头晕等）。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第29题：出现低血糖时我会立即进食糖水、饼干等。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第30题：症状不缓解时我会及时就医。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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第31题：您目前最希望得到的糖尿病管理帮助是？
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第32题：您对社区糖尿病管理的建议？
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