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员工既往病史统计表
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您好！为保障员工健康及公司相关管理工作的顺利开展，我们需要了解您的基本信息及既往病史情况。请您根据实际情况如实填写以下内容，所填信息我们将严格保密。
*
1.
员工基本信息
姓名：
姓名：
工号：
工号：
年龄：
年龄：
司龄（年）：
司龄（年）：
*
2.
您是否有过需要就医或确诊的既往病史
是
否
*
3.
若有，请选择您曾患有的疾病类型（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
免疫系统疾病
精神心理疾病
肿瘤
外伤或手术史
其他慢性疾病
其他急性疾病
*
4.
请填写主要既往病史详情（如有多种疾病，请分别填写）
疾病名称1：
疾病名称1：
首次确诊时间1：
首次确诊时间1：
目前状态1（如：治愈、缓解、持续治疗等）：
目前状态1（如：治愈、缓解、持续治疗等）：
是否在持续用药1：
是否在持续用药1：
疾病名称2：
疾病名称2：
首次确诊时间2：
首次确诊时间2：
目前状态2（如：治愈、缓解、持续治疗等）：
目前状态2（如：治愈、缓解、持续治疗等）：
是否在持续用药2：
是否在持续用药2：
*
5.
疾病名称1对应的是否在持续用药1
是
否
*
6.
疾病名称1对应的用药名称（如适用）
*
7.
疾病名称2对应的是否在持续用药2
是
否
*
8.
疾病名称2对应的用药名称（如适用）
*
9.
请补充说明您所患疾病的具体情况、治疗过程或其他需要特别说明的事项（如有）
*
10.
您是否有药物过敏史
是
否
11.
若有药物过敏史，请填写：过敏原名称
，过敏反应
。
*
*
12.
您是否有食物过敏史
是
否
13.
若有食物过敏史，请填写：过敏原名称
，过敏反应
。
*
*
14.
其他与健康状况相关的重要信息或特殊情况说明
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员工既往病史统计表
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