子宫内膜癌与日常生活中环境暴露物相关性调查问卷2.0

一、基本信息
1.
您的姓名：    医院：
*
2.
您的出生年月：年月日*
3.
身高：cm；体重：kg*
*
4.
民族：
汉族
少数民族
*
5.
教育程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
研究上及以上
*
6.
职业
7.
您的居住地省市*
8.
初潮年龄：岁*
*
9.
月经情况：
规律
不规律
已绝经
*
10.
是否已生育？
是
否
11.
既往妊娠及分娩方式：自然分娩次；剖宫产次；流产次*
12.
入院时间：年*
*
13.
既往疾病史（可多选）【多选题】
糖尿病
高血压
多囊卵巢综合征
甲状腺疾病
乳腺癌，卵巢癌等恶性肿瘤
其他基础疾病
没有以上疾病
*
14.
是否有激素治疗史（HRT/口服避孕药）
是（用药名称及年限）
否
二、家族遗传情况
*
15.
您的一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有人被确诊为癌症？
是
否
不清楚
*
16.
您是否进行过癌症相关的基因检测（如MSI、MLH1、BRCA等）？
是
否
不清楚
三、甲基丁香氛暴露评估
（1）护肤品与化妆品暴露
*
17.
您是否使用含护肤品（如乳液、面膜、精华、面霜等）
是
否
*
20.
您是否使用彩妆产品（如口红、粉底、眼影、腮红等）
是
否
*
23.
您是否会使用护发精油，按摩精油等精油类产品
是
否
*
26.
您是否更加偏爱使用香味较为明显的沐浴露、洗发水等产品
是
否
（2）芳香产品与香薰
*
27.
您是否使用香水
是
否
*
30.
您是否使用香氛、香薰、空气清新剂（如卫生间中的空气清洗剂）等产品
是
否
（3）饮食相关香料摄入
*
33.
您是否食用卤牛肉，卤鸭脖等卤味食品
是
否
*
35.
您在烹饪过程中是否使用五香粉、十三香等调味料
经常使用
偶尔使用
几乎不使用
从未使用过
*
36.
您在烹饪过程中是否使用砂仁（香豆蔻）、丁香、肉豆蔻、香叶（月桂叶）这几种香料
经常使用
偶尔使用
几乎不使用
从未使用过
四、PhIP暴露评估（高温烹饪肉类）
*
37.
您是否食用烧烤（烤串、烤肉）食物
是
否
*
40.
您是否食用油炸肉类（炸鸡、炸排骨）等
是
否
*
43.
您是否食用熏肉、熏香肠、熏鸡、熏鱼等熏制食品
是
否
*
45.
您是否有以下饮食偏好？（可多选）【多选题】
喜欢吃肉类表面微焦或焦化部分
偏好烧烤、煎炸类食物
经常光顾烧烤摊或炸鸡店（每周≥1次）
家庭中常使用空气炸锅或炭火炉具
食用频率很少或从不食用以上食物
*
46.
您是否存在以下厨房行为？【多选题】
重复使用油炸油
烹调时常见肉类外焦内嫩
家中厨房通风不良（烹饪时油烟味浓、5分钟内不能散尽，且排风设备缺失或效果差）
没有以上情况
不清楚
五、生活方式与混杂因素
*
47.
吸烟情况：
从不吸烟
目前吸烟
过去吸烟
*
49.
饮酒情况：
从不饮酒
偶尔饮酒
每周饮酒
*
51.
运动频率（过去1年）和锻炼情况
几乎不运动
每周1-2次
每周3次以上
*
52.
运动形式【多选题】
快走/散步（平地快走，速度约4-5km/h）
慢跑/跑步（慢跑或有氧跑）
骑自行车/动感单车（户外或健身房）
游泳
有氧操/舞蹈/健身课（如广场舞、瑜伽有氧、舞蹈）
力量训练/举重（健身房器械、家用哑铃）
家务/园艺/劳动体力活动（重体力家务、搬运、园艺）
职业性体力劳动（工作中长期站立、搬运等）
其他（请注明）
*
56.
饮食结构：
高脂肪
高蛋白
高糖
偏素食
均衡
不清楚
*
57.
是否长期暴露于以下环境？【多选题】
有机溶剂（如苯、甲醛）
农药杀虫剂
辐射（如医院放射科、核电站等）
其他高污染环境（如制鞋厂、橡胶厂、塑料制品厂等，根据实际情况填写）
无
六、知情同意声明
*
58.
本问卷仅用于科研目的，所有数据将匿名处理，确保个人隐私不被泄露。填写问卷即表示您自愿参与本研究。
我已阅读并同意上述声明，自愿参加本次调查
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