疾病调查问卷表

*
1.
姓名：
*
2.
性别：
男
女
3.
年龄： 岁
4.
起病时间：
5.
起病原因：
6.
手术日期：
*
7.
手术方式
开颅
活检
8.
病理诊断：
*
9.
是否放疗过
是
否
10.
放疗日期（放疗第一天）：
*
11.
放疗部位：【多选题】
全脑
全脊髓
局部
12.
放疗剂量：全脑（ ）GY/FX、 全脊髓（ ）GY/FX 局部（ ）GY/FX
13.
末次放疗结束日期（放疗最后一天）：
14.
放疗期间白细胞最低： 血小板最低：
*
15.
是否化疗
是
否
16.
化疗方案：
17.
末次化疗日期（最后一次用药第一天）：
18.
患者目前的症状：
19.
本次看诊需要解决什么问题：
20.
看诊日期：
21.
来源途径：
22.
联系电话：
问卷星提供技术支持
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