学前留守儿童心理健康调查问卷

尊敬的家长：你好！这是一份与您孩子有关的问卷调查，您的意见非常宝贵，请就您孩子的个人情况和您的感受如实回答，谢谢参与！
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1.
孩子性别：
男
女
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2.
您孩子的年龄
3岁以下
3-4岁
4-5岁
6岁以上
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3.
是否是独生子女
是
否
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4.
儿童目前主要和谁在一起生活？
父母
和父母中的一个
和爷爷奶奶或外公外婆
和亲戚
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5.
在学校发生的事情孩子会告诉家长吗？
当天回家主动与家长交流
家长询问后如实回答
有选择的跟大人主动交流
不说，或再三询问后再不情愿说
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6.
家里来陌生客人，孩子什么反应？
喜欢
主动打招呼
不理睬
怯生
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7.
受到委屈时，孩子会怎么做？
为自己辩解。
与人争吵。
生闷气。
哭着找人诉苦或求助。
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8.
孩子是否经常出现以下情绪或行为？【多选题】
焦虑或者哭闹
退缩或者胆小
攻击性行为
无明显问题
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9.
孩子焦虑倾向【多选题】
对陌生环境感到害怕，甚至恐慌，哭闹不停
常常担心别人嘲笑自己。
对没发生的事情常常感到担心、烦恼，产生过分关注。
对日常小事也会过分焦虑。
无以上表现。
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10.
孩子人际关系【多选题】
乐于与人交往。
善于和同伴合作共享。
理解、尊重他人。
容易被别人理解。
待人慷慨友善。
不喜欢与人合作。
对人漠不关心。
在校朋友较少。
缺乏同情心。
没有特别好，也没有特别坏。
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11.
孩子的性格【多选题】
活泼机灵 乖巧 外向
聪明 勇敢 善良
骄横任性 不听管教
脆弱 易哭 孤僻 自卑
内向
自我中心主义 冷漠 孤傲
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12.
孩子遇到困难时选择【多选题】
逃避 消极悲观
积极面对
不作为 为所谓
对现实持阴暗态度
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13.
孩子在日常生活中有无攀比行为
偶尔
经常
从无
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14.
孩子是否因为父母不在身边感到羞愧
偶尔
经常
从无
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15.
您是否关注过孩子的心理健康问题？
非常关注
偶尔关注
不了解
认为不重要
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16.
是否因为孩子是留守儿童，幼儿园对儿童有区别对待的情况
有
无
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17.
教师是否与您沟通孩子的心理行为表现？
定期沟通
偶尔沟通
从未沟通
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18.
认为自己在教育孩子方面是否存在困惑
有一点
大部分时间都会
从来没有
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19.
您对当前孩子心理健康状况的总体评价是？（1-5分，1分为最差5分为最好
1
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3
4
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