情绪抑制调查问卷

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1.

您的年龄： 

20-40岁
40-50岁
50-60岁
60-70岁
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2.

您的居住地：

城市
农村
城镇
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3.

您的文化程度：

小学及以下
初中
高中
大专及以上
*
4.
您的工作状态
退休
在职
其他
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5.
您的每月家庭收入
2000以下
2000-5000
5000以上
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6.

医疗付费方式：

全公费
医疗保险
新农村合作医疗
自费
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7.
主要陪护者
父母
配偶
子女
其他
无
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8.
是否复发
是
否
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9.
疾病的分期
0-1期
2期
3期
4期
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10.
是否化疗
是
否
*
11.
是否放疗
是
否
*
12.
主观睡眠质量
好
差
一般
13.
疼痛程度 （0级表示没有疼痛 10级表示最剧烈疼痛）
*
14.
当我遇到问题时 可以从家人得到满意的帮助
经常这样
有时这样
几乎很少
*
15.
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 
经常这样
有时这样
几乎很少
*
16.
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持 
经常这样
有时这样
几乎很少
*
17.
我很满意家人对我的情绪（喜怒哀乐）表示关心和爱护的方式 
经常这样
有时这样
几乎很少
*
18.
我很满意家人与我共度时光的方式
经常这样
有时这样
几乎很少
*
19.

即使别人对你很粗鲁，你也会礼貌的对他吗

不是
偶尔
有时
经常
总是
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20.
你是否觉得和别人谈论自己的感受是一件容易的事
不是
偶尔
有时
经常
总是
*
21.
当你觉得自己被误解时，你是否觉得很难为自己辩护
不是
偶尔
有时
经常
总是
*
22.
你会表达出你的感受吗
不是
偶尔
有时
经常
总是
*
23.
你会告诉别人你的真实想法吗
不是
偶尔
有时
经常
总是
*
24.
你会不会觉得很难坚持自己的权利
不是
偶尔
有时
经常
总是
*
25.
即便是亲密的朋友，你是否觉得很难和他谈论你的真实感受
不是
偶尔
有时
经常
总是
*
26.
当你生气时，你会努力控制自己的情绪吗

不是
偶尔
有时
经常
总是
*
27.
当你感到焦虑和担心时，你是否会努力表现得很平静
不是
偶尔
有时
经常
总是
*
28.
你是否会因为有些话可能会伤害他人，而不是说出来
不是
偶尔
有时
经常
总是
*
29.
你有没有觉得你被别人利用了
不是
偶尔
有时
经常
总是
*
30.
即使你感到难过的时候，你还会假装很开心吗
不是
偶尔
有时
经常
总是
*
31.
你有没有过想过告诉别人你的感受，最终却因为不好意思而没有说出口

不是
偶尔
有时
经常
总是
*
32.
你会让你的朋友看出你的心情怎样吗
不是
偶尔
有时
经常
总是
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