丽水市中心医院精神卫生科心理健康问卷（回顾性）

本问卷是为了让我们更好的了解您既往心理健康状况，请回忆您首次来我院时的情况，耐心完成下列题目，谢谢！
*
您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
您的学历：
文盲
小学
初中
高中及以上
*
请输入您的手机号码：
*
目前患有的基础疾病【多选题】
高血压
糖尿病
其他
*
新冠感染大约发生在
*
新冠时呼吸道症状持续多少时间（月）
*
记忆力减退、情绪、睡眠情况改变时间大约发生在
*
精神卫生科首次就诊时间
*
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
1.头痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
神经过敏，心中不踏实
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
2.头脑中有不必要的想法或字句盘旋
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
3.头昏或昏倒
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
4.对异性的兴趣减退
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
5.对旁人责备求全(指对周围人做的事情要求很高)
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
6.感到别人能控制你的思想
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
7.责怪别人制造麻烦
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
忘记性大
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
8.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
9.容易烦恼和激动
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
10.胸痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
11.害怕空旷的场所或街道
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
12.感到自己的精力下降，活动减慢
头痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
13.想结束自己的生命
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
14.听到旁人听不到的声音
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
15.发抖
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
16.感到大多数人都不可信任
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
17.胃口不好
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
18.容易哭泣
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
19.同异性相处时感到害羞不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
20.感到受骗，中了圈套或有人想抓您
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
21.无缘无故地突然感到害怕
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
22.自己不能控制地大发脾气
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
23.怕单独出门
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
24.经常责怪自己
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
25.腰痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
26.感到难以完成任务
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
27.感到孤独
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
28.感到苦闷
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
29.过分担忧
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
30.对事物不感兴趣
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
31.感到害怕
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
32.我的感情容易受到伤害
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
33.严重旁人能知道您的私下想法
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
34.感到别人不理解您不同情您
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
35.感到人们对你不友好，不喜欢你
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
36.做事必须做得很慢以保证做得正确
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
37.心跳得很厉害
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
38.恶心或胃部不舒服
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
39.感到比不上他人
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
40.肌肉酸痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
41.感到有人在监视您谈论您
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
42.难以入睡
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
43.做事必须反复检查
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
44.难以作出决定
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
45.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
46.呼吸有困难
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
47.一阵阵发冷或发热
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
48.因为感到害怕而避开某些东西，场合或活动
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
49.脑子变空了
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
50.身体发麻或刺痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
51.喉咙有梗塞感
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
52.感到对前途没有希望
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
53.不能集中注意力
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
54.感到身体的某一部分软弱无力
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
55.感到紧张或容易紧张
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
56.感到手或脚发沉
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
57.想到有关死亡的事
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
58.吃得太多
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
59.当别人看着您或谈论您时感到不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
60.有一些不属于您自己的想法
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
61.有想打人或伤害他人的冲动
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
62.醒得太早
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
63.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
64.睡得不稳不深
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
65.有想摔坏或破坏东西的冲动
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
66.有一些别人没有的想法或念头
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
67.感到对别人神经过敏
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
68.在商店或电影院等人多的地方感到不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
69.感到任何事情都很难做
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
70.一阵阵恐惧或惊恐
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
71.感到在公共场合吃东西很不舒服
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
72.经常与人争论
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
73.单独一人时神经很紧张
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
74.别人对您的成绩没有作出恰当的评价
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
75.即使和别人在一起也感到孤单
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
76.感到坐立不安心神不宁
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
77.感到自己没有什么价值
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
78.感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
79.大叫或摔东西
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
80.害怕会在公共场合昏倒
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
81.感到别人想占您的便宜
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
82.为一些有关“性”的想法而很苦恼
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
83.认为应该因为自己的过错而受到惩罚
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
84.感到要赶快把事情做完
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
85.感到自己的身体有严重问题
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
86.从未感到和其他人很亲近
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
87.感到自己有罪
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
88.感到自己的脑子有毛病
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
说话时忘记刚才说到哪儿了
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
1.很难记得别人的名字，甚至是你已经见过几次
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
2.忘记进屋干什么
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
3.很难把事情条理化
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
4.在谈话中对别人说的话很难集中注意力
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
5.忘记你是否做过某事
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
6.忘记安排好的会议
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
7.很难计划今天做什么
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
8.阅读的时候很难集中注意力
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
9.忘记过去24小时你做过的事情
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
10.忘记日期，除非你查看过
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
11.即使有很多事情要做，也很难开始
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
12.发现你心不在焉
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
13.打完电话之后忘记交谈的内容
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
14.忘记日常生活中的一些事比如锁门，关闭水龙头，或定闹钟
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
15.感觉大脑一片空白
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
16.即使看了几秒仍很难记住数字
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
17.忘记2、3天前做过的事情
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
18.忘记吃药
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
*
19.很难做决定
0-过去7天从来没有
1-很少（1-2次）
2-有时（3-5）次
3-经常（几乎每天一次）
4-很经常（大于每天一次）
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