2026年4月居家腹膜透析随访问卷（南溪山医院肾病内科）

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1、姓名
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您的性别：
男
女
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您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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3、身高
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7、今日晨起换液后空腹体重 kg
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8、您目前的腹膜透析方案?（例如一天4次，早1.5%，中1.5%，下1.5%，晚艾考）
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11、是否控制饮水?
A、是
B、否
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12、每日饮水量 。
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13、今日血压是多少?
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14、今天是否已服降压药
A、是
B、否
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15、水肿情况:
A、无水肿
B、轻度水肿，仅见于皮下组织疏松或下垂部位，指压后轻度凹陷，恢复快
C、中度水肿，全身可见，指压后出现明显或较深凹陷，恢复比较慢
D、重度水肿，全身严重水肿，皮肤紧绷发亮
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16、是否有心慌、胸闷、胸痛、气促等症状?
A、无
B、有
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17、是否有感冒等呼吸道感染症状?
A无
B、有
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18、是否有恶心、呕吐等症状?
A、无
B、有
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19、是否有尿频、尿急、尿痛等症状?
A、无
B、有
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20、是否有疼痛?
A、无
B、有
21、疼痛部位?
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22、疼痛程度:
A、轻
B、中
C、重
无
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23、是否常感觉累?
A、无
B、偶尔
C、经常
D、有渗液
E、疼痛
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24、出口处是否护理?
A、没有
B、每天
C、隔日
D、2天以上
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25、出口处护理方法、
A、生理盐水
B、生理盐水+碘伏
C、生理盐水+碘伏+百多邦药膏
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26、引流液是否有浑浊、有血性液?
A、浑浊
B、有血性
C、有絮状物
D、以上均无
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27、引流是否通畅?
A、通畅
B、不通畅
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28、操作者是?
A、本人
B、配偶
C、子女
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29、换液时是否洗手?
A、每次洗
B、偶尔不洗
C、经常不洗
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30、换液时是否戴口罩?
A、每次戴
B、偶尔不戴
C、经常不戴
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31、是否紫外线消毒?
A、每天消毒
B、偶尔不消毒
C、经常不消毒
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32、是否加做血透?
A、无
B、有
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