农村留守儿童生长发育及护理人文关怀调查问卷

1. 您的性别：

A. 男

B. 女

2. 您的年龄：岁*

3. 您目前就读的年级：

A. 小学1-3年级

B. 小学4-6年级

C. 初中

D. 其他

4. 您的父母外出务工情况：

A. 父母双方均外出务工

B. 仅父亲外出务工

C. 仅母亲外出务工

D. 父母均在家

5. 您目前的主要监护人是：

A. 祖父母/外祖父母

B. 其他亲戚

C. 学校老师/寄宿管理员

D. 独自生活

三、生理生长发育关怀需求（核心维度）

（一）营养与饮食状况

1. 您每天是否能按时吃三餐？

A. 每天都能

B. 偶尔不能

C. 经常不能

D. 几乎不能

10.

2. 您平时的饮食中，肉类、鸡蛋、牛奶等高蛋白食物的食用频率是：

A. 每天都吃

B. 每周3-4次

C. 每周1-2次

D. 很少吃/几乎不吃

11.

3. 您是否存在挑食、偏食的情况？

A. 完全没有

B. 偶尔挑食

C. 经常挑食

D. 严重挑食

12.

4. 您是否有过因为饥饿、饮食不当导致的腹痛、腹泻等不适？

A. 从未有过

B. 偶尔有过

C. 经常有

D. 反复出现

13.

（二）健康与就医状况

14.

1. 您近1年是否定期测量身高、体重？

A. 每半年1次及以上

B. 每年1次

C. 偶尔测过

D. 从未测过

15.

2. 您是否知道自己的身高、体重是否符合同龄儿童标准？

A. 非常清楚

B. 大概知道

C. 完全不知道

16.

3. 您生病（如感冒、发烧）时，监护人是否能及时带您就医？

A. 每次都能及时就医

B. 大部分时候能及时就医

C. 偶尔拖延就医

D. 经常拖延/自行硬扛

17.

4. 您近1年是否患过需要长期治疗的疾病（如贫血、佝偻病、反复呼吸道感染等）？

A. 从未患过

B. 有过1次

C. 有过2-3次

D. 反复患病

18.

5. 您平时是否能按时接种疫苗？

A. 全部按时接种

B. 大部分按时接种

C. 有部分漏种

D. 从未接种/不清楚

19.

（三）生活习惯与安全状况

20.

1. 您每天的睡眠时间大约是：

A. 9小时及以上

B. 8-9小时

C. 7-8小时

D. 不足7小时

21.

2. 您平时的个人卫生（洗手、洗澡、换洗衣物）由谁负责？

A. 自己独立完成

B. 监护人协助完成

C. 很少有人协助，经常做不好

22.

3. 您是否有过烫伤、摔伤、溺水等意外伤害经历？

A. 从未有过

B. 轻微受伤1-2次

C. 受伤次数较多

D. 有过严重受伤经历

23.

4. 您是否接受过关于交通安全、防溺水、防拐骗的安全教育？

A. 经常接受

B. 偶尔接受过

C. 只听过1次

D. 从未接受过

24.

四、心理与情感关怀需求

25.

1. 当您想念父母时，您的感受通常是：

A. 难过、想哭

B. 孤独、没人说话

C. 无所谓，习惯了

D. 不怎么想念

26.

2. 您是否经常感到自卑、觉得自己不如别人？

A. 从不

B. 偶尔

C. 经常

D. 总是

27.

3. 您遇到烦心事时，会选择向谁倾诉？（可多选）【多选题】

28.

4. 您是否觉得自己缺乏安全感？

A. 完全不觉得

B. 偶尔觉得

C. 经常觉得

D. 一直都觉得

29.

5. 您对父母外出务工这件事的看法是：

A. 理解，知道是为了家里更好

B. 不理解，希望父母能陪在身边

C. 既理解又难过

D. 没什么感觉

30.

五、社会支持与护理关怀现状

31.

1. 学校是否开设过针对留守儿童的关怀活动（如心理辅导、亲子互动、健康讲座）？

A. 经常开展

B. 偶尔开展

C. 只开展过1次

D. 从未开展过

32.

2. 您的监护人是否会主动关注您的身体发育和心理健康？

A. 每天都关心

B. 每周会问几次

C. 很少关心，只问学习

D. 几乎不关心

33.

3. 您是否希望有医护人员/老师定期为您做健康检查或心理疏导？

A. 非常希望

B. 希望

C. 无所谓

D. 不希望

34.

4. 您最希望得到的关怀支持是：（可多选）【多选题】

A. 定期的健康体检和生长发育评估

B. 饮食、卫生习惯的指导

C. 心理疏导和情绪陪伴

D. 防伤害、防疾病的安全教育

E. 与父母更多的沟通机会

F. 其他