湿疹随访量表

您好，本问卷仅用于治疗期间随访，不会泄露您的信息，请放心作答，谢谢！

您的姓名是？

头颈部皮损：红斑，皮肤颜色发红

头颈部皮损：水肿/浸润/丘疹/硬结，起小疹子、小水泡

头颈部皮损：鳞屑，脱皮脱屑，穿脱衣服时掉干皮

头颈部皮损：苔藓样变，粗糙，皮肤硬化，角质层厚

请上传头颈部位皮损照片，如有多张照片请合并为一张

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评价对象得分 

	极其严重	严重	轻微	没有
1您是否有皮肤“发痒”或“疼痛”的感觉？
1您是否有皮肤“发痒”或“疼痛”的感觉？
2您是否因为皮肤问题产生“尴尬”、“沮丧”、“难过”、“自卑”？
2您是否因为皮肤问题产生“尴尬”、“沮丧”、“难过”、“自卑”？
3您的皮肤问题是否影响您逛街买东西、打理家务？
3您的皮肤问题是否影响您逛街买东西、打理家务？
4您是否因为皮肤不适而选择不同或特殊的衣服、鞋子？
4您是否因为皮肤不适而选择不同或特殊的衣服、鞋子？
5您的皮肤问题是否影响您的社交、外出活动、或娱乐？
5您的皮肤问题是否影响您的社交、外出活动、或娱乐？
6您是否因为皮肤问题而影响您做体育运动？
6您是否因为皮肤问题而影响您做体育运动？
7您的皮肤问题是否影响您工作或者读书？
7您的皮肤问题是否影响您工作或者读书？
8您的皮肤问题是否影响您和配偶或者好朋友、亲戚之间的关系？
8您的皮肤问题是否影响您和配偶或者好朋友、亲戚之间的关系？
9您是否因为皮肤问题影响性生活？
9您是否因为皮肤问题影响性生活？
10您的皮肤问题是否造成日常生活上的不便？
10您的皮肤问题是否造成日常生活上的不便？

	没有或很少有	有时有	经常有	绝大多数时间有
1、我感到比往常更加神经过敏和焦虑
1、我感到比往常更加神经过敏和焦虑
2、我无缘无故感到担心
2、我无缘无故感到担心
3、我容易心烦意乱或感到恐慌
3、我容易心烦意乱或感到恐慌
4、我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎
4、我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎
5、我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生
5、我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生
6、我的四肢抖动和震颤
6、我的四肢抖动和震颤
7、我因头痛、颈痛、背痛而烦恼
7、我因头痛、颈痛、背痛而烦恼
8、我感到无力且容易疲劳
8、我感到无力且容易疲劳
9、我感到很平静，能安静坐下来
9、我感到很平静，能安静坐下来
10、我感到我的心跳较快
10、我感到我的心跳较快

	没有或很少有	有时有	经常有	绝大多数时间有
11、我因阵阵的眩晕而不舒服
11、我因阵阵的眩晕而不舒服
12、我有阵阵要昏倒的感觉
12、我有阵阵要昏倒的感觉
13、我呼吸时进气和出气都不费力
13、我呼吸时进气和出气都不费力
14、我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
14、我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
15、我因胃痛和消化不良而苦恼
15、我因胃痛和消化不良而苦恼
16、我必须时常排尿
16、我必须时常排尿
17、我的手总是很温暖而干燥
17、我的手总是很温暖而干燥
18、我觉得脸发烧发红
18、我觉得脸发烧发红
19、我容易入睡，晚上休息很好
19、我容易入睡，晚上休息很好
20、我做恶梦
20、我做恶梦

	从无或偶有	有时	经常	总是如此
1、我感到情绪沮丧
1、我感到情绪沮丧
2、我感到早晨心情最好
2、我感到早晨心情最好
3、我要哭或想哭
3、我要哭或想哭
4、我夜间睡眠不好
4、我夜间睡眠不好
5、我吃饭像平时一样
5、我吃饭像平时一样
6、我的性功能正常
6、我的性功能正常
7、我感到体重减轻
7、我感到体重减轻
8、我为便秘感到烦恼
8、我为便秘感到烦恼
9、我的心跳比平时快
9、我的心跳比平时快
10、我无故感到疲劳
10、我无故感到疲劳

	从无或偶有	有时	经常	总是如此
11、我的头脑像往常一样清楚
11、我的头脑像往常一样清楚
12、我做事情像平时一样不感到困难
12、我做事情像平时一样不感到困难
13、我坐卧不安，难以保持平衡
13、我坐卧不安，难以保持平衡
14、我对未来感到有希望
14、我对未来感到有希望
15、我比平时更容易激怒
15、我比平时更容易激怒
16、我觉得决定什么事很容易
16、我觉得决定什么事很容易
17、我感到自己是有用的和不可缺少的人
17、我感到自己是有用的和不可缺少的人
18、我的生活很有意义
18、我的生活很有意义
19、假若我死了别人会过得更好
19、假若我死了别人会过得更好
20、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
20、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西

	无	偶发，程度轻度	频繁发生	持续存在，症状重，影响生活
瘙痒
瘙痒
皮损处干燥、粗糙
皮损处干燥、粗糙
口干
口干
不欲饮
不欲饮
纳差
纳差
腹胀
腹胀