合肥市老年人精神需求与抑郁症状调查问卷

知情同意书

尊敬的老年朋友：您好！本次调查为学术研究用途，所有数据仅用于统计分析，严格保密个人信息，不涉及任何隐私泄露风险。问卷答案无对错之分，请根据您近一个月的真实感受如实填写。您自愿参与本次调查，填写过程中可随时停止。凡完成问卷即表示您已知情并同意。
第一部分 基本信息（单选题）
*
1.您的性别（）
A. 男
B. 女
*
2.您的年龄（）
A. 60–69 岁
B. 70–79 岁
C. 80–89 岁
D. 90 岁及以上
*
3.您的婚姻状况（）
A. 在婚（有配偶）
B. 未婚
C. 离异
D. 丧偶
*
4.您的文化程度（）
A. 不识字 / 识字很少
B. 小学
C. 初中
D. 高中 / 中专
E. 大专及以上
*
5.您目前的居住情况（）
A. 与子女同住
B. 仅与配偶同住
C. 独居
D. 养老机构
*
6.您的主要经济来源（）
A. 养老金 / 退休金
B. 子女赡养
C. 劳动收入
D. 政府补助
E. 其他
*
7.您每月可支配收入（）
A. 2000 元及以下
B. 2001–4000 元
C. 4001–6000 元
D. 6001 元及以上
*
8.您患有慢性病数量（）
A. 无
B. 1 种
C. 2 种
D. 3 种及以上
*
9.您的生活自理能力（）
A. 完全自理
B. 部分自理
C. 完全不能自理
*
10.您参与社区活动的频率（）
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 每天
第二部分 老年人多维精神需求量表（单选题）
评分标准:1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比较符合 5 = 完全符合
*
1我能感受到家人、朋友的关心与陪伴（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
2.我愿意向家人、朋友倾诉内心烦恼（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
3.我很少感到孤单寂寞（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
4.家人、朋友理解并尊重我的想法（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
5.我与身边人相处融洽，有归属感（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
6.我能做有意义的事，体现自身价值（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
7.我对自己的生活状态感到满意（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
8.我能独立处理生活中的大部分事情（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
9.我被他人需要，受到尊重（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
10.我有生活目标，不觉得空虚（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
11.我有机会参与社区或老年活动（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
12.我愿意主动与人交往、结交朋友（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
13.我能参与家庭决策，发表意见（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
14.我关注社会新闻，不与社会脱节（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
15.参与集体活动让我感到快乐充实（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
16.我的想法和选择能得到他人尊重（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
17.我在家庭和社会中有应有的地位（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
18.我不觉得自己是家人的负担（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
19.他人愿意倾听我的意见和建议（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
20.我能保持体面、有尊严的生活（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
21.我愿意学习新事物、了解新知识（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
22.我的生活平静安稳，内心踏实（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
23.我对未来生活充满希望（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
24.我能保持规律作息，睡眠良好（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
25.我很少感到焦虑、烦躁（）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
第三部分 抑郁症状量表（CES-D 简版）（单选题）
评分标准:0 = 很少 / 没有（<1 天） 1 = 有时（1–2 天） 2 = 经常（3–4 天） 3 = 总是（5–7 天）
*
1.我感到情绪低落、郁闷（）
A.0
B.1
C.2
D.3
*
2.我做事情提不起兴趣（）
A.0
B.1
C.2
D.3
*
3.我感到疲惫、没有力气（）
A.0
B.1
C.2
D.3
*
4.我入睡困难或睡眠不好（）
A.0
B.1
C.2
D.3
*
5.我吃得比平时少（）
A.0
B.1
C.2
D.3
*
6.我感到孤独（）
A.0
B.1
C.2
D.3
*
7.我觉得自己没用（）
A.0
B.1
C.2
D.3
*
8.我做事很难集中注意力（）
A.0
B.1
C.2
D.3
*
9..我不想说话，不愿与人交流（）
A.0
B.1
C.2
D.3
*
10.我觉得生活没有意义（）
A.0
B.1
C.2
D.3
问卷结束
感谢您的耐心填写！祝您身体健康、生活愉快！
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