成都长者乐生养老机构老年人心理健康调查问卷

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1.
一、基本信息
1.您的性别：
A.男
B.女
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2.
2.您的年龄：
A. 60-69 岁
B. 70-79 岁
C. 80-89 岁
D. 90 岁及以上
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3.
3.您入住本机构的时长：
A. 6 个月以内
B. 6 个月 - 1 年
C. 1-3 年
D. 3 年以上
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4.
4.您的文化程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中 / 中专
D. 大专及以上
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5.
5.您的健康状况（可多选）：【多选题】
A. 无重大疾病，身体硬朗
B. 有慢性疾病（如高血压、糖尿病等），病情稳定
C. 有肢体残疾或行动不便
D. 长期受疼痛困扰
E. 其他
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6.
6.您的婚姻状况：
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
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7.
7.家人探望频率：
A. 每周 1 次及以上
B. 每月 1-3 次
C. 每季度 1-2 次
D. 半年及以上 1 次
E. 从未探望
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8.
8、是否接受过机构的医疗服务
A、是
B、否
C. 经常
D. 总是
其他长辈的相处情况：
E. 非常不满意
二、心理健康状况调查
（一）情绪状态
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9.
1.近两周内，您是否经常感到情绪低落、沮丧？
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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10.
2. 近两周内，您是否对以往感兴趣的事情失去兴趣？
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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11.
3.近两周内，您是否容易感到焦虑、紧张或烦躁？
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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12.
4.近两周内，您是否经常感到孤独、无助？
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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13.
5.近两周内，您是否有过自责或无用感？
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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14.
6.您是否曾因身体疾病或健康问题感到情绪低落？
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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15.
7.您是否认为机构的医疗服务对您的心理状态有积极影响？
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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16.
6.您与机构内其他长辈的相处情况：

A. 非常融洽
B. 比较融洽
C. 一般，很少交流
D. 不融洽，有矛盾
三、机构服务与环境感知
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17.
1.您对机构的居住环境（如房间布置、卫生条件、绿化等）是否满意？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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18.
2.您对机构提供的饮食服务是否满意？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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19.
3.您认为机构的照护人员是否关心您的心理状态？
A. 非常关心
B. 比较关心
C. 一般
D. 不太关心
E. 完全不关心
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20.
4.您是否接受过心理疏导或情绪支持服务（如心理咨询、情绪小组）
A.从未接受过
B.偶尔接受 B.经常接受
C. 一般
D. 不太满足
E. 完全不满足
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21.
5.您希望机构增加哪些心理健康相关服务（可多选）？【多选题】
A. 心理疏导咨询
B. 情绪支持小组
C. 家庭互动活动
D. 兴趣培养课程
E. 其他
四、外部支持感知
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22.
1.您是否能感受到家人的情感支持（如关心、理解、鼓励）？
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
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23.
2.您是否希望获得更多社会志愿者的陪伴与交流？
A. 非常希望
B. 希望
C. 无所谓
D. 不希望
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24.
3.您对社会养老相关政策的了解程度：
A. 非常了解
B. 基本了解
C. 不太了解
D. 完全不了解
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25.
您在机构生活中，最让您感到困扰的心理相关问题是什么？
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