老年人养老服务需求调查

*
1.
一、基本信息（了解您的大概情况）
*
2.
1. 您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
2. 您目前的居住状况：
独自居住
与子女同住
与配偶同住
*
4.
3. 您的身体状况：
身体很好，能自由活动
身体一般，有高血压/关节炎等慢性疾病，需要偶尔照顾
身体较差，走路需要人扶或轮椅，需要经常照顾
*
5.
二、养老方式与服务需求（您想怎么养老？）
*
6.
4. 您目前主要选择哪种养老方式？
居家养老（住在自己家里）
社区养老（白天去社区中心活动，晚上回家）
机构养老（住在养老院）
其他：
*
7.
5. 如果让您选择，您最希望在哪种环境养老？
熟悉的家里，有人上门帮忙照顾
有朋友、有活动的社区
环境好、医疗方便的养老院
*
8.
6. 您最需要哪方面的帮助？（可多选）【多选题】
解决吃饭问题（送餐/做饭）
看病拿药（医疗护理）
打扫卫生、洗衣服
洗澡、剪指甲等生活护理
心理聊天、陪伴解闷
以上都不太需要
*
9.
三、社区/机构服务体验（这几年您身边的服务怎么样？）
*
10.
7. 您对社区里的“老年食堂”（或助餐点）满意吗？
很满意，方便又好吃
一般，能吃饱但味道一般
不满意，太远或者太贵
根本没去过
*
11.
8. 您去社区活动中心（或驿站）的频率是？
每天都去
一周去2-3次
偶尔去
从来不去
*
12.
9. 您觉得现在社区里的设施（比如电梯、扶手、马路）方便老人走吗？
很方便
基本方便
不太方便，有台阶或太滑
*
13.
10. 家里是否安装了紧急呼叫按钮或适老化改造（比如扶手、防滑地板）？
是，全部都有
部分有
完全没有
*
14.
四、医疗与健康关心（您最关心身体的哪方面？）
*
15.
11. 平时看病拿药方便吗？
非常方便，出门就是医院
比较方便，社区就能解决小问题
不太方便，离医院太远
*
16.
12. 您希望社区或机构提供哪些健康服务？（可多选）【多选题】
定期量血压、测血糖
医生定期上门检查
教我们怎么防病、怎么运动
帮忙排队挂号、取药
*
17.
五、精神文化生活（您退休后的生活丰富吗？）
*
18.
13. 您平时的业余生活主要做什么？（可多选）【多选题】
遛弯、散步
下棋、打牌、广场舞
看电视、听戏
练字、画画、唱歌
基本不出门，在家待着
*
19.
14. 您希望多举办哪些活动？【多选题】
唱歌跳舞、节日联欢
书法、绘画、手工课
旅游参观
不需要更多活动
*
20.
六、个性化建议（对养老服务您有什么想说的？）
*
21.
15. 您觉得目前养老服务最大的困难是什么？
*
22.
16. 您对政府和社区还有什么好的建议？
问卷星提供技术支持
举报