多发性骨髓瘤患者骨痛程度与生活质量的调查
问卷说明
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间来填写此份调查问卷。填写此份调查问卷的目的是了解在化疗期间您的骨痛程度和生活质量。此份调查问卷采用匿名的方式填写，不会泄露您的任何个人信息，请您仔细阅读每一个题目，并选择出最能准确体现您实际情况的选项，所有的答案没有对错之分，调差结果仅供学术研究所用。
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多发性骨髓瘤患者骨痛程度与生活质量的调查
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第一部分：基本信息
*
1.您的性别
男
女
*
2.您的年龄
*
3.您的文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
第二部分：疼痛程度
*
VAS疼痛评分
无痛（0）
最痛（10）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
第三部分：焦虑情况（HAMA量表）
*
1.焦虑心境：担心，预感有最坏的事要发生，感到害怕，容易激惹
无
轻度
中度
严重
非常严重
*
2.紧张：紧张感，易疲劳，惊跳反应，感动后易流泪，颤抖，感到不安， 不能放松
无
轻度
中度
严重
非常严重
*
3.害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或人多的地方
无
轻度
中度
严重
非常严重
*
4.失眠：难于入睡，易醒，睡得不深和醒后感疲倦，多梦，做噩梦，夜惊
无
轻度
中度
严重
非常严重
*
5.认知功能：注意力不能集中，记忆差
无
轻度
中度
严重
非常严重
*
6.抑郁心境：丧失兴趣，对以往爱好缺乏愉快感， 抑郁，早醒，昼轻夜重
无
轻度
中度
严重
非常严重
*
7.肌肉症状：肌肉酸痛，肌肉抽动，活动不灵活，肌阵挛性抽搐，磨牙，声音 发抖，肌张力增加
无
轻度
中度
严重
非常严重
*
8.感觉症状：耳鸣，视物模糊，发冷发热，软弱无力，刺痛感
无
轻度
中度
严重
非常严重
*
9.心血管症状：心动过速，心悸，胸痛，血管跳动感，昏倒感，心跳脱漏
无
轻度
中度
严重
非常严重
*
10.呼吸症状：胸闷或紧缩感，窒息感，叹息，呼吸困难夜惊
无
轻度
中度
严重
非常严重
*
11.胃肠道症状：吞咽困难，腹痛胀痛，灼烧感，腹胀，恶心，呕吐，肠鸣，腹泻，体重减轻，便秘
无
轻度
中度
严重
非常严重
*
12.生殖泌尿症状：尿频，尿急，闭经，月经量多，性冷淡，早泄，性欲减退，阳痿
无
轻度
中度
严重
非常严重
*
13.自主神经症状：口干，潮红，苍白，易出汗，眩晕，紧张性头痛，毛发竖起
无
轻度
中度
严重
非常严重
*
14.会谈时行为表现：坐立不安，烦躁或踱步，手颤抖，皱眉，表情僵硬，叹息或呼吸 急促，面色苍白，不时吞咽等
无
轻度
中度
严重
非常严重
第四部分：抑郁情况（HAMD量表）
*
1.抑郁情绪
无症状
询问时叙述
自发表达
非语言流露（表情/姿势）
几乎完全表现为该情绪
*
2.
有罪感
无症状
自责或连累他人
反复思考过失
认为疾病是惩罚或罪恶妄想
妄想伴幻觉
*
3.自杀
无症状
感觉活着无意义
希望死亡或常想死亡
有自杀念头
有自杀行为
*
4.入睡困难
无症状
入睡需半小时以上
每晚均有困难
*
5.睡眠不深
无症状
睡眠浅或多噩梦
半夜醒来（非如厕）
*
6.早醒
无症状
早醒1小时但能再入睡
早醒后无法入睡
*
7.工作和兴趣
无症状
提问时叙述
自发表达兴趣丧失
活动时间减少（如住院者每日活动＜3小时）
因疾病停止工作
*
8.阻滞
无症状
轻度思维迟缓
明显迟缓
检查困难
木僵
*
9.激越
无症状
检查时心神不定
明显心神不定
不能静坐
搓手、咬唇等动作
*
10.精神性焦虑
无症状
询问时叙述
自发表达
表情/语言流露焦虑
惊恐
*
11.躯体性焦虑
无症状
轻度生理症状（如心悸）
中度症状
重度需处理
严重影响生活
*
12.胃肠道症状
无症状
食欲减退但自行进食
需催促进食或用药
*
13.全身症状
无症状
疲劳、肌肉疼痛等
症状明显
*
14.性症状
无症状
性欲减退或月经紊乱
重度性症状
*
15.疑病
无症状
过分关注身体
反复考虑健康问题
疑病妄想
妄想伴幻觉
*
16.体重减轻（
体重记录
：0=1周内减<0.5kg；1=减≥0.5kg；2=减≥1kg）
无症状
可能减轻
肯定减轻
*
17.自知力
承认抑郁
归因外部因素（如环境）
否认有病
第五部分：生活质量情况(SF-36问卷)
*
1.总体来讲，您的健康状况是:
①非常好
②很好
③好
④一般
⑤差
*
2.跟1年以前比您觉得自己的健康状况是:
①好多了
②好一些
③差不多
④差一些
⑤差多了
*
3.以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
(1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等:
(1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等:
(2)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:
(2)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:
(3)手提日用品。如买菜、购物等:
(3)手提日用品。如买菜、购物等:
(4)上几层楼梯:
(4)上几层楼梯:
(5)上一层楼梯:
(5)上一层楼梯:
(6)弯腰、屈膝、下蹲:
(6)弯腰、屈膝、下蹲:
(7)步行1500米以上的路程:
(7)步行1500米以上的路程:
(8)步行1000米的路程:
(8)步行1000米的路程:
(9)步行100米的路程:
(9)步行100米的路程:
(10)自己洗澡、穿衣:
(10)自己洗澡、穿衣:
*
4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
①是
②不是
(1)减少了工作或其他活动时间:
(1)减少了工作或其他活动时间:
(2)本来想要做的事情只能完成一部分:
(2)本来想要做的事情只能完成一部分:
(3)想要干的工作或活动种类受到限制:
(3)想要干的工作或活动种类受到限制:
(4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力):
(4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力):
*
5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题?
①是
②不是
(1)减少了工作或活动时间:
(1)减少了工作或活动时间:
(2)本来想要做的事情只能完成一部分:
(2)本来想要做的事情只能完成一部分:
(3)干事情不如平时仔细:
(3)干事情不如平时仔细:
*
6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
①完全没有影响
②有一点影响
③中等影响
④影响很大
⑤影响非常大
*
7.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
①完全没有疼痛
②有一点疼痛
③中等疼痛
④严重疼痛
⑤很严重疼痛
*
8.在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
①完全没有影响
②有一点影响
③中等影响
④影响很大
⑤影响非常大
*
9.您觉得生活充实:
①所有的时间
⑥没有这种感觉
1
2
3
4
5
6
*
10.您是一个敏感的人：
①所有的时间
⑥没有这种感觉
1
2
3
4
5
6
*
11.您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来:
①所有的时间
⑥没有这种感觉
1
2
3
4
5
6
*
12.您的心理很平静:
①所有的时间
⑥没有这种感觉
6
5
4
3
2
1
*
13.您做事精力充沛:
①所有的时间
⑥没有这种感觉
1
2
3
4
5
6
*
14.您的情绪低落:
①所有的时间
⑥没有这种感觉
1
2
3
4
5
6
*
15.您觉得筋疲力尽:
①所有的时间
⑥没有这种感觉
1
2
3
4
5
6
*
16.您是个快乐的人:
①所有的时间
⑥没有这种感觉
6
5
4
3
2
1
*
17.您感觉厌烦:
①所有的时间
⑥没有这种感觉
1
2
3
4
5
6
*
18.不健康影响了您的社会活动(如走亲访友):
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
*
19.我好像比别人容易生病:
①绝对正确
⑤绝对错误
1
2
3
4
5
*
20.我跟周围人一样健康:
①绝对正确
⑤绝对错误
5
4
3
2
1
*
21.我认为我的健康状况在变坏:
①绝对正确
⑤绝对错误
1
2
3
4
5
*
22.我的健康状况非常好:
①绝对正确
⑤绝对错误
5
4
3
2
1
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