老年人健康自测问卷调查表

尊敬的老年朋友：
      为了帮助您更好了解自身健康状况，防患于未然。秉持着早发现、早治疗的观念，我们设计了这份调查问卷。请您根据自身情况如实填写，本问卷仅用于健康参考，不涉及个人隐私，请放心作答。对于下面问题，选择您对应的情况。
 
1.
性别
2.
年龄
3.
身高
4.
体重
*
5.
日常活动能力【多选题】
完全自理
需少量帮助（如家务）
需他人长期照料
*
6.
每日蔬菜水果摄入【多选题】
充足
一般
较少
*
7.
运动方式【多选题】
散步
太极拳/广场舞
器械锻炼
其他
*
8.
吸烟【多选题】
是
否
*
9.
饮酒【多选题】
是
否
*
10.
频繁头痛/头晕
是
否
*
11.
胸闷/心悸
是
否
*
12.
关节疼痛/僵硬
是
否
*
13.
视力模糊/听力不够
是
否
*
14.
牙齿咀嚼困难
是
否
*
15.
睡眠障碍（失眠/早醒）
是
否
*
16.
排尿困难/尿频
是
否
*
17.
便秘或腹泻
是
否
*
18.
皮肤异常瘙痒/溃疡
是
否
*
19.
体重明显下降
是
否
*
20.
下肢水肿
是
否
*
21.
已确诊疾病【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
骨质疏松
关节炎
脑血管疾病
慢性肺病
肿瘤
其他
*
22.
长期服药情况
是（药物名称）
否
*
23.
是否定期复查
是
否
*
24.
近一个月情绪状况
愉悦
平静
偶尔焦虑/抑郁
经常感到孤独/悲伤
*
25.
社交活动
经常参与（亲友聚会/社区活动）
偶尔
几乎不参与
*
26.
能够记住近期重要事件（如家人生日、近期安排）
是
否
*
27.
是否经常忘记常用物品位置
是
否
*
28.
关注的健康问题【多选题】
慢性病管理
营养指导
心理健康
运动
其他
*
29.
希望获得的健康服务【多选题】
定期体检
上门医疗服务
健康讲座
康复训练
其他
根据您的回答，若有以下情况，将尽快就医
 出现不明原因的体重下降，持续疼痛，胸闷气短，记忆力显著减退等
 慢性病控制不稳定（如血压/血糖波动大）
  长期情绪低落或社交困难
健康体检不仅是对身体的检查，更是对生命的尊重，感谢您对自己健康的负责，完成了本次体检。如有任何健康问题，请及时咨询专业医生，我们将竭诚为您提供服务。
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