慢病的独居老年人健康饮食情况调查问卷

第一部分：基本情况与健康观念

1. 您（或您的家人）的年龄段是？

A. 60-69岁

B. 70-79岁

C. 80岁及以上

2. 您（或您的家人）目前的居住情况是？

A. 您独自居住

B. 您与老伴同住

C. 您与子女或孙辈同住

D. 其他情况

3. 您（或您的家人）是否了解您患有以下慢性病？（可多选）【多选题】

4. 您（或您的家人）认为您的饮食习惯对健康影响大吗？

A. 影响很大

B. 有点影响

C. 没什么影响

D. 不清楚

5. 您（或您的家人）主要通过什么渠道了解健康饮食知识？（可多选）【多选题】

6. 您（或您的家人）觉得这些健康知识容易执行吗？

A. 很容易，照做就行

B. 知道但难坚持

C. 太难，不懂怎么做

第二部分：日常饮食行为与习惯

1. 您（或您的家人）在烹饪时，注意“少盐”吗？

A. 非常注意

B. 比较注意

C. 偶尔注意

D. 不太注意

2. 您（或您的家人）在烹饪时，注意“少油”吗？

A. 非常注意

B. 比较注意

C. 偶尔注意

D. 不太注意

3. 您（或您的家人）在烹饪时，注意“少糖”吗？

A. 非常注意

B. 比较注意

C. 偶尔注意

D. 不太注意

4.您（或您的家人）在控制饮食口味时，遇到的最大困难是？

A. 不知道具体标准

B. 觉得清淡了不好吃

C. 家人口味难调和

D. 没有困难

5. 您（或您的家人）会为您准备专门的病号饭吗？

A. 经常准备

B. 偶尔准备

C. 从不，全家吃一样

6. 您（或您的家人）安排您吃鱼类的频率是？

A. 每周大于3次

B. 每周1-2次

C. 每月1-2次

D. 很少吃

7. 您（或您的家人）安排您吃瘦肉的频率是？

A. 每周大于3次

B. 每周1-2次

C. 每月1-2次

D. 很少吃

8. 您（或您的家人）安排您吃豆制品或蛋类的频率是？

A. 每天

B. 每周3-5次

C. 每周1-2次

D. 很少吃

9. 您（或您的家人）如何管理您的零食（水果、点心等）？

A. 固定时间定量吃

B. 随意吃，不限制

C. 基本不吃零食

10. 您（或您的家人）如何判断您每餐吃得是否健康？

A. 吃饱就行

B. 荤素搭配就好

C. 会大致估算份量

D. 没考虑过

11. 您（或您的家人）觉得在备餐过程中，最费力的环节是？

A. 出门买菜

B. 洗菜切菜

C. 烹饪过程

D. 餐后收拾

12. 您（或您的家人）如何处理剩菜？

A. 直接倒掉

B. 下顿吃完

C. 反复加热吃几天

13. 您（或您的家人）用什么方式管理您的服药？

A. 用药盒分装

B. 设手机闹钟

C. 家人提醒

D. 靠自己记忆

14. 您（或您的家人）使用过送菜上门服务吗？

A. 经常使用

B. 偶尔使用

C. 听过但没用过

D. 没听过

15. 您（或您的家人）使用过外卖送餐服务吗？

A. 经常使用

B. 偶尔使用

C. 听过但没用过

D. 没听过

第三部分：需求、困难与服务期待

1. 如果有个服务能帮助您（或您的家人），您最希望它解决？

A. 提供个性化食谱

B. 提供处理好的半成品食材

C. 直接配送健康成品饭菜

D. 方便家人监督与沟通

2. 对于“洗好切好的净菜”，您（或您的家人）最大的顾虑是？

A. 不新鲜

B. 价格太高

C. 卫生问题

D. 口感不好

3. 您（或您的家人）能接受哪种净菜服务形式？

A. 单点按需购买

B. 每周套餐配送

C. 都不接受

4. 如果有个智能设备，您（或您的家人）最希望它有？

A. 语音提醒功能

B. 食物识别功能

C. 烹饪指导功能

D. 数据分享功能

5. 您（或您的家人）如何看待您一个人吃饭？

A. 很正常，没问题

B. 有点担心孤单

C. 希望有人陪伴

6. 您（或您的家人）是否愿意参加社区的健康饮食活动？

A. 很愿意参加

B. 可能参加

C. 不愿意参加

7. 控制饮食是否让您（或您的家人）感到困扰？

A. 经常困扰

B. 偶尔困扰

C. 没有困扰

8. 当您想吃不健康食物时，您（或您的家人）通常如何处理？

A. 严格禁止

B. 允许少量品尝

C. 不加限制

9. 您（或您的家人）在健康饮食上意见一致吗？

A. 完全一致

B. 基本一致

C. 经常不一致

10. 您（或您的家人）觉得吃饭环境对胃口影响大吗？

A. 影响很大

B. 有些影响

C. 没有影响

11. 您（或您的家人）外出时，如何关心您的饮食？

A. 电话询问

B. 提前准备好

C. 不特别关心

12.您（或您的家人）能接受的月度健康饮食服务费用是？

A. 100元以内

B. 100-300元

C. 300-500元

D. 500元以上

13.您（或您的家人）是否愿意尝试新的健康饮食服务？

A. 非常愿意尝试

B. 可以试试看

C. 不太想尝试