乡村中小学生留守儿童心理健康调查问卷

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1. 你的性别：
男
女
2. 你的年龄：岁*
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3. 父母回家团聚间隔：
1个月以内
1-3个月
半年左右
一年及以上
父母长期不回家
一、情绪状态（7题）
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1. 最近一周，你经常感到心里烦躁、坐立不安吗？
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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2. 遇到小事就容易难过、想哭，这种情况多吗？
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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3. 夜里会因为心事睡不着、频繁做梦惊醒吗？
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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4. 你是否常常觉得做什么事都提不起兴趣？
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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5. 害怕独自待在家里、害怕天黑的情况多吗？
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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6. 你会莫名担心在外务工的父母发生危险吗？
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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7. 你觉得自己不开心的时间比开心更多吗？
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
二、人际关系（5题）
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8. 和同班同学相处时，你愿意主动一起玩耍吗？
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 不太愿意
D. 完全不想
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9. 和小伙伴产生矛盾后，你会主动沟通和解吗？
A. 每次都会
B. 大多时候会
C. 很少会
D. 从不
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10. 父母外出务工时，你愿意和他们说出心里话吗？
A. 完全愿意
B. 愿意
C. 不太愿意
D. 不愿说
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11. 日常照顾你的长辈能耐心倾听你的烦恼吗？
A. 总能耐心听
B. 有时会听
C. 很少倾听
D. 从不倾听
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12. 班级里你有可以倾诉心事的好朋友吗？
A. 有2位及以上
B. 有1位
C. 没有，但想拥有
D. 不需要朋友
三、学习适应（3题）
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13. 面对作业、考试，你会产生很重的压力感吗？
A. 毫无压力
B. 轻微压力
C. 压力较大
D. 压力很大
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14. 遇到学习难题时，你愿意主动向老师求助吗？
A. 主动找老师
B. 老师问才说
C. 不敢开口
D. 不想求助
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15. 你能按时完成课堂和家庭作业吗？
A. 每次都能完成
B. 基本完成
C. 经常拖欠
D. 完全不想写
四、求助意识与心理服务需求（5题）
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16. 心里难受时，你清楚可以向谁寻求安慰吗？
A. 清楚知道找谁
B. 大概知道
C. 不太清楚
D. 完全不知道
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17. 学校开设情绪管理心理小课堂，你愿意参加吗？
A. 非常期待
B. 愿意参加
C. 无所谓
D. 不想参与
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18. 心里有烦恼时，你愿意主动找心理老师谈心吗？
A. 愿意主动去
B. 有人陪同就去
C. 不好意思去
D. 坚决不去
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19. 你希望志愿者到村里开展儿童心理科普活动吗？
A. 非常希望
B. 希望
C. 无所谓
D. 不希望
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20. 你认为学习心理健康知识对你的成长有帮助吗？
A. 帮助很大
B. 有一点帮助
C. 没感觉
D. 完全没用
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