更新版-本区居民家庭医生服务利用情况调查问卷

尊敬的居民朋友：

您好！我们正在调研家庭医生签约服务的使用情况，为优化本地服务提供参考。调查采用匿名形式，您的回答将严格保密，仅用于调研。感谢您的支持与配合！
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1.您的性别:
A.男
B.女
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2.您的年龄:
A.18-34岁
B.35-49岁
C.50-64岁
D.65岁及以上
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3.您的文化程度:
A.初中及以下
B.高中/中专
C.大专
D.本科
E.硕士及以上
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4．您的医保类型：
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保
C. 其他（商业保险等）
D. 无
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5.您是否属于以下人群？【多选题】
A. 慢性病患者（高血压、糖尿病、冠心病等）
B. 65岁及以上老年人
C. 孕产妇
D. 0-6岁儿童家长
E. 残疾人
F. 以上均不是
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6.从您家到社区卫生服务中心或乡镇卫生院：

A. 非常便利（步行10分钟内）
B. 比较便利（步行10-20分钟）
C. 一般（步行20-30分钟）
D. 不太便利（步行30分钟以上或需乘车）
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7.您自评健康状况：

A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 很差
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8.您是否已签约家庭医生?
A. 已签约
B. 未签约
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【9-14题已签约人群作答】

9. 当初签约家庭医生的主要原因是? [多选题,最多选3项]

【请选择1-3项】
A. 社区医生主动推荐
B. 家人有慢性病需要定期管理
C. 家里有老人或小孩需要照护
D. 听说看病更方便,能帮助转诊
E. 医保报销更优惠
F. 其他原因
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10. 过去一年,您或家人使用过以下哪些家庭医生服务? [多选题]

【多选题】
A. 基本医疗服务（常见病、多发病诊疗）
B. 慢性病健康管理（定期随访、用药指导）
C. 孕产妇健康管理（产前产后指导、新生儿访视）
D. 0-6岁儿童健康管理（儿童体检、预防接种）
E. 健康咨询和指导
F. 优先预约转诊服务（专家号预约、绿色转诊通道）
G.健康知识讲座
H. 上门医疗服务
I.长处方服务（一次可开1-3个月药量）
J. 线上服务（互联网咨询、远程问诊）
K. 以上服务都没用过
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11. 平均多久会主动联系您的家庭医生? 

A. 每月至少一次
B. 每季度1-2次
C. 每年1-2次
D. 从未主动联系过
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12. 对于以下说法,请根据您的实际感受选择:

很同意同意一般不同意很不同意
12.1 我清楚签约后能享受哪些服务内容
12.1 我清楚签约后能享受哪些服务内容
12.2 家庭医生能解决我日常大部分健康问题
12.2 家庭医生能解决我日常大部分健康问题
12.3 我知道怎么联系家庭医生或使用服务
12.3 我知道怎么联系家庭医生或使用服务
12.4 我认同"小病先找家庭医生"的就医理念
12.4 我认同"小病先找家庭医生"的就医理念
12.5 我信任家庭医生的专业能力和服务质量
12.5 我信任家庭医生的专业能力和服务质量
12.6 我还是更习惯直接去大医院看病
12.6 我还是更习惯直接去大医院看病
12.7 联系家庭医生很方便(电话、微信等渠道畅通)
12.7 联系家庭医生很方便(电话、微信等渠道畅通)
12.8 家庭医生能帮我顺利转诊到大医院
12.8 家庭医生能帮我顺利转诊到大医院
12.9 签约后的服务流程清晰,容易操作
12.9 签约后的服务流程清晰,容易操作
12.10 签约后医保报销更方便或有优惠
12.10 签约后医保报销更方便或有优惠
12.11 社区对家庭医生服务的宣传和推广做得好
12.11 社区对家庭医生服务的宣传和推广做得好
12.12 政府对家庭医生服务的支持力度足够
12.12 政府对家庭医生服务的支持力度足够
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13. 总体来说,您对家庭医生服务的满意度如何? 

A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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14. 签约后,您去大医院看小病(如感冒、开慢性病药)的次数有变化吗?

A. 明显减少
B. 略有减少
C. 没有变化
D. 反而增加了
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【15-18题未签约人群作答】

15. 您对"家庭医生签约服务"的了解程度? 

A. 非常了解,知道具体能做什么
B. 听说过,但不太清楚内容
C. 只是略有耳闻
D. 完全没听说过
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16. 当您或家人出现感冒发烧等小病时,通常会?
A. 直接去三甲医院或大医院
B. 去社区卫生服务中心
C. 去药店买药自己处理
D. 网上问诊
E. 其他方式
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17. 对于以下说法,请根据您的实际想法选择: 

很同意同意一般不同意很不同意
17.1 我不清楚签约家庭医生有什么实际好处
17.1 我不清楚签约家庭医生有什么实际好处
17.2 我知道家庭医生能提供哪些服务
17.2 我知道家庭医生能提供哪些服务
17.3 我不了解怎么签约或觉得手续麻烦
17.3 我不了解怎么签约或觉得手续麻烦
17.4 我不想过多泄露个人信息给某个医疗机构
17.4 我不想过多泄露个人信息给某个医疗机构
17.5 我觉得社区医生水平不如大医院,不太放心
17.5 我觉得社区医生水平不如大医院,不太放心
17.6 我已经习惯直接去大医院看病
17.6 我已经习惯直接去大医院看病
17.7 社区里没有我认识或信得过的医生
17.7 社区里没有我认识或信得过的医生
17.8 不知道怎么联系或预约社区医生
17.8 不知道怎么联系或预约社区医生
17.9 我身边签约的人很少，不知道有什么效果
17.9 我身边签约的人很少，不知道有什么效果
17.10 不清楚签约后医保报销有什么优惠
17.10 不清楚签约后医保报销有什么优惠
17.11 社区对家庭医生服务的宣传不够
17.11 社区对家庭医生服务的宣传不够
17.12 我不清楚签约是政府推广的正规服务
17.12 我不清楚签约是政府推广的正规服务
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18. 在什么情况下,您会考虑签约家庭医生?【请选择1-3项】
A. 家里有健康管理、健康咨询、上门照护等实际需求
B. 有认识的、信得过的医生主动介绍
C. 亲友签约后体验很好
D. 有免费体验或明确的优惠政策
E. 社区提供更清楚的宣传说明
F. 暂时不会考虑
G.增加更有个性化、更贴合不同人群需求的服务项目
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19. 您认为目前推广家庭医生服务面临的最主要困难是?
A. 很多居民不了解或不信任
B. 家庭医生数量少、顾不过来所有签约人群
C. 服务能力和项目有限
D. 医保支持力度不够
E. 各部门配合不够顺畅
F. 其他
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20. 为了让更多居民愿意签约和使用家庭医生服务,您最希望改进的是? [多选题,最多选3项]

【请选择1-3项】
A. 增加家庭医生数量，确保每个签约人享受到应有服务
B. 提高家庭医生专业水平和服务质量
C. 增加服务项目(如上门服务、体重管理、家庭药箱管理等)
D. 简化转诊流程,加强与大医院衔接
E. 增加医保报销优惠
F. 加强宣传,让更多人知道这项服务
G. 其他建议
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