2507班学生基础信息收集表

*
学生姓名：
*
学生性别
男
女
*
学生出生日期
*
学生身份证号码：
*
请选择学生民族
*
是否是共青团员
是
否
*
学生心理状况（如良好、抑郁（轻度、中度、重度）、焦虑（轻度、中度、重度）等）
*
母亲姓名
*
母亲联系电话
*
父亲姓名
*
父亲联系电话
紧急联系人姓名（父母都不在身边者填写，有突发情况能及时到校的）
紧急联系人与学生关系
紧急联系人联系电话
*
学生户籍地址（精确到门牌号）
*
学生放假现居地址（精确到门牌号）
*
家庭类型（普通家庭、单亲家庭（孩子跟哪一方生活）、双亲亡故、父母残障、烈属、军属等）会绝对保密，只用于了解学生，方便及时关注学生情况。
*
是否为留守儿童（父母均不在身边陪伴）
是
否
*
是否是以特长生入校
是
否
*
是否有过敏史
是
否
*
是否有慢性疾病或身体特殊状况（如哮喘、心脏病等）
是
否
*
家庭是否有特殊困难（如重大疾病等）
是
否
*
是否已缴纳学费，请上传截图。线上缴纳上传缴费记录截图，现金缴纳上传单据照片
点击上传
问卷星提供技术支持
举报