社区老年人群口腔健康状况调查问卷

尊敬的老年朋友:您好!我是河西学院护理学院学生,正在开展一项关于社区老年人群口腔健康状况的调查研究。本研究旨在了解老年人的口腔健康状况及相关影响因素,为改善老年口腔健康服务提供科学依据。研究说明:1.本问卷仅用于学术研究,所有个人信息将严格保密,仅用于统计分析,不会泄露给任何第三方。2.问卷填写过程中,您可以随时选择终止,且不会因此受到任何不利影响。3.问卷填写时间约5-10分钟,所有问题均为匿名填写。填写说明:1.请您根据自身实际情况,在每个问题对应的选项前打“√”或勾选相应选项。2.所有问题均为必答题,请不要遗漏。3.如对问题有疑问,可随时向现场调查员咨询。
一般人口学问卷
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1.
年龄
请填写您的年龄(岁)
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2.
性别
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3.
居住状态
独居
和配偶
和配偶以及孩子们
和子女们
其他
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4.
受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
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5.
退休前工作性质
非体力劳动为主
体力劳动为主
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6.
个人月收入
<4000元
4000~5999元
6000~7999元
≥8000元
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7.
医疗保险类型
城镇职工基本医疗保险
城镇居民医疗保险
新型农村合作医疗
公费医疗
商业医疗保险
其他社会医疗保险
没参加任何保险
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8.
吸烟状况
从不吸烟
曾经吸烟,现已戒烟
吸烟
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10.
饮酒状况
从不饮酒
曾经饮酒,现已戒酒
饮酒
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12.
锻炼情况
不锻炼
偶尔锻炼
经常锻炼
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13.
您是否有以下疾病史【多选题】
高血压
脑卒中
糖尿病
高血脂
脑外伤
冠心病
慢阻肺
骨质疏松
甲状腺功能障碍
帕金森
酒精中毒
除酒精外中毒
视听力障碍
嗅觉减退
肝肾功能不全
长期腹泻或营养不良(维生素缺乏)
癫痫
关节炎
其他
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14.
您服用几种处方药物
一种
两种
三种
四种及以上
口腔健康素养量表
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15.
接受能力
没有任何困难没有困难一般有困难非常有困难
您是否会关注自己的牙齿或口腔健康
您是否会关注自己的牙齿或口腔健康
您是否会花时间去做那些对您的牙齿或口腔健康有益的事情
您是否会花时间去做那些对您的牙齿或口腔健康有益的事情
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16.
理解
没有任何困难没有困难一般有困难非常有困难
您是否能够读懂相关的文字信息,例如您的牙医给您的诊疗单
您是否能够读懂相关的文字信息,例如您的牙医给您的诊疗单
您是否能够读懂牙科门诊和候诊室提供的有关牙齿或口腔健康信息手册
您是否能够读懂牙科门诊和候诊室提供的有关牙齿或口腔健康信息手册
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17.
支持
没有任何困难没有困难一般有困难非常有困难
您是否能够带您的家人或朋友去看牙医
您是否能够带您的家人或朋友去看牙医
当您看牙医时,是否会请求其他人和您一起去
当您看牙医时,是否会请求其他人和您一起去
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18.
经济负担
没有任何困难没有困难一般有困难非常有困难
您是否能够负担看牙医的费用(诊疗费和检查费)
您是否能够负担看牙医的费用(诊疗费和检查费)
您是否能够负担您的牙齿或口腔保健的费用
您是否能够负担您的牙齿或口腔保健的费用
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19.
就医
没有任何困难没有困难一般有困难非常有困难
您是否知道怎样去看牙医
您是否知道怎样去看牙医
您是否知道看牙医需要做些什么
您是否知道看牙医需要做些什么
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20.
沟通
没有任何困难没有困难一般有困难非常有困难
关于您的牙齿或口腔保健,您是否会征求牙科专业人员的意见
关于您的牙齿或口腔保健,您是否会征求牙科专业人员的意见
关于您的牙齿或口腔保健,您是否能够利用牙医给的信息作出相应的决定
关于您的牙齿或口腔保健,您是否能够利用牙医给的信息作出相应的决定
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21.
应用
没有任何困难没有困难一般有困难非常有困难
您是否能够执行牙医的医嘱
您是否能够执行牙医的医嘱
关于您的牙齿或口腔健康,您是否能采纳牙医的建议作出相应的决定
关于您的牙齿或口腔健康,您是否能采纳牙医的建议作出相应的决定
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