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癫痫患者情绪相关调查问卷
录音中...
您好！这是一份关于癫痫患者情绪相关情况的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本信息、疾病情况、生活经历以及情绪相关状况。您的回答对我们的研究非常重要，请您根据实际情况如实填写。问卷采用匿名方式进行，所有数据将严格保密，仅用于研究目的。感谢您的支持与合作！
*
1.
问卷编号
*
2.
访谈日期
*
3.
录音状态
已同意并录音
未录音
一、基本信息模块
（一）人口学信息
*
4.
性别
男
女
*
5.
出生日期
*
6.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
*
7.
其他婚姻状况请注明
*
8.
教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
9.
职业/学业状态
在职
失业
退休
学生
无业
其他
*
10.
学生所在学段
小学
中学
大学及以上
*
11.
其他职业/学业状态请注明
*
12.
居住情况
与父母同住
与配偶/子女同住
独居
合租
其他
*
13.
其他居住情况请注明
*
14.
联系电话
仅用于研究相关沟通，严格保密
（二）疾病相关信息
*
15.
癫痫确诊时间
请填写“XXXX年XX月”，若不确定，可填写“约XXXX年”
*
16.
癫痫发作类型
【多选题】
可多选，由医生协助确认或患者自述
部分性发作
全身性发作
其他
*
17.
其他癫痫发作类型请注明
*
18.
发作频率
每天≥1次
每月≥4次
每月1-3次
每季度1-2次
每年1-2次
每年＜1次
不确定
*
19.
目前治疗方案
【多选题】
药物治疗
手术治疗
其他治疗
未接受治疗
20.
药物名称：
，剂量：
*
*
21.
手术时间
*
22.
其他治疗请注明
*
23.
治疗效果
发作完全控制
发作次数明显减少
发作次数无明显变化
发作次数增多
不确定
*
24.
药物副作用（如有，请注明）
*
25.
疾病对日常生活的影响
1=无影响
2=轻微影响
3=中度影响
4=严重影响
出行限制
出行限制
工作/学习影响
工作/学习影响
生活自理能力
生活自理能力
社交活动
社交活动
（三）情绪健康史
*
26.
首次出现明显情绪低落的时间
请填写“XXXX年XX月”或“约XX岁”
*
27.
首次情绪低落是否与癫痫确诊/发作相关
是
否
不确定
*
28.
情绪低落的持续情况
单次持续
反复出现
持续存在（超过6个月）
*
29.
单次持续时长
请填写“XX天/周/月”
30.
每年
次，每次持续
天/周/月
*
*
31.
曾因情绪低落寻求的帮助
【多选题】
未寻求帮助
看心理医生
服用抗抑郁药物
向家人/朋友倾诉
其他
*
32.
抗抑郁药物名称
*
33.
其他寻求帮助方式请注明
*
34.
精神障碍诊断史
有
无
不确定
35.
诊断名称：
，诊断时间：
年
月，治疗情况：
*
二、生活经历模块
（一）成长经历
*
36.
童年/青少年时期家庭氛围
1=非常和睦
5=非常紧张
1
2
3
4
5
*
37.
成长过程中是否经历重大负性事件
【多选题】
无
亲人离世
父母离异/分居
校园霸凌
学业严重挫折
家庭经济突变
其他
*
38.
请描述最影响你的1-2件重大负性事件
39.
其他重大负性事件请注明：
*
*
40.
当时的情绪反应
【多选题】
难过
恐惧
自卑
愤怒
无助
其他
*
41.
其他情绪反应请注明
（二）成年后关键经历
*
42.
工作/学业中重大事件
【多选题】
无
失业/下岗
晋升/考试失败
职场/校园人际关系冲突
工作/学业压力过大
其他
*
43.
其他工作/学业中重大事件请注明
*
44.
人际关系相关负性经历
【多选题】
无
亲密关系破裂
被朋友孤立/背叛
与家人矛盾激化
其他
*
45.
其他人际关系相关负性经历请注明
*
46.
与癫痫相关的特殊负性经历
【多选题】
无
发作时被他人围观/嘲笑
因疾病被辞退/退学
治疗过程中遭遇痛苦（如手术失败、药物副作用严重）
被他人歧视/误解
其他
*
47.
其他与癫痫相关的特殊负性经历请注明
*
48.
请描述最深刻的1件与癫痫相关的特殊负性事件
（三）近期生活状态
*
49.
近3-6个月生活压力水平
1=无压力
4=重度压力
1
2
3
4
*
50.
近3-6个月是否经历重大事件
【多选题】
无
正面事件
负面事件
*
51.
正面事件请注明
*
52.
负面事件请注明
*
53.
近3-6个月情绪整体状态
1=非常好
5=非常差
1
2
3
4
5
三、情绪低落诱因模块（核心模块）
（一）既往情绪低落的触发事件
*
54.
第一次明显情绪低落的直接触发事件
癫痫相关（如发作后、治疗不顺）
工作/学业问题
人际关系冲突
亲人离世等重大丧失
无明确触发事件
其他
*
55.
其他第一次明显情绪低落的直接触发事件请注明
*
56.
后续情绪低落的触发场景是否存在共性
是
否
*
57.
共性描述
请列举1-2个印象最深刻的“导致情绪低落”的具体事件，按影响程度排序
*
58.
事件1（影响最大）
发生时间
发生时间
事件具体过程（如“某次癫痫发作时在同事面前，觉得很丢人”）
事件具体过程（如“某次癫痫发作时在同事面前，觉得很丢人”）
情绪持续时长
情绪持续时长
*
59.
事件1当时的情绪感受
【多选题】
难过
自卑
无助
愤怒
绝望
其他
*
60.
事件1其他情绪感受请注明
*
61.
事件1当时的应对方式
【多选题】
独自待着
哭泣
倾诉
运动
吃东西
其他
*
62.
事件1其他应对方式请注明
*
63.
事件2
发生时间
发生时间
事件具体过程（如“某次癫痫发作时在同事面前，觉得很丢人”）
事件具体过程（如“某次癫痫发作时在同事面前，觉得很丢人”）
情绪持续时长
情绪持续时长
*
64.
事件2当时的情绪感受
【多选题】
难过
自卑
无助
愤怒
绝望
其他
*
65.
事件2其他情绪感受请注明
*
66.
事件2当时的应对方式
【多选题】
独自待着
哭泣
倾诉
运动
吃东西
其他
*
67.
事件2其他应对方式请注明
（二）癫痫相关诱因深度挖掘
*
68.
癫痫发作本身是否直接导致情绪低落
是
否
偶尔
*
69.
发作后出现情绪低落的时间
请填写“XX小时/天内”
*
70.
治疗过程中导致情绪低落的因素
【多选题】
无
药物副作用（如乏力、失眠）
治疗效果不佳
手术恐惧/痛苦
经济压力
其他
*
71.
其他治疗过程中导致情绪低落的因素请注明
*
72.
疾病带来的社会压力是否诱发低落
【多选题】
无
被他人歧视/误解
工作/学业受限
社交减少、孤独感
家人过度保护/忽视
其他
*
73.
其他疾病带来的社会压力诱发低落因素请注明
（三）非疾病相关诱因
*
74.
除癫痫外，易导致情绪低落的因素
【多选题】
无
工作/学业压力
人际关系冲突
回忆往事
季节/天气变化
听到某首歌/看到某部影视片段
其他
*
75.
其他非疾病相关易导致情绪低落的因素请注明
*
76.
强诱因（一遇到就低落）
*
77.
弱诱因（积累到一定程度才低落）
四、情绪低落的表现与应对模块
（一）情绪低落时的具体表现
*
78.
情绪感受
【多选题】
想哭
生活没意义
对任何事情没兴趣
烦躁
绝望
其他
*
79.
其他情绪感受请注明
*
80.
行为表现
【多选题】
不想说话
不想出门
食欲变差
暴饮暴食
睡眠增多
失眠
工作/学习效率下降
其他
*
81.
其他行为表现请注明
*
82.
认知表现
【多选题】
觉得自己没用
自责
担心未来
注意力不集中
记忆力下降
其他
*
83.
其他认知表现请注明
（二）应对方式
*
84.
意识到情绪低落时，常用应对方式（按使用频率排序，1=最常用）
【请选择5项并排序】
独自待着
向家人/朋友倾诉
做喜欢的事（如追剧、听音乐）
运动
寻求专业帮助
其他
*
85.
其他应对方式请注明
*
86.
最常用应对方式的效果
1=非常有效
5=完全无效
1
2
3
4
5
*
87.
情绪低落时，是否能获得他人支持
是
否
偶尔
*
88.
支持来源
*
89.
缺乏支持是否会加重情绪低落
是
否
不确定
五、潜在刺激与情绪诱发模块（为实验设计提供依据）
（一）刺激类型偏好
*
90.
更容易让你联想到“低落事情”的刺激类型
【多选题】
文字
图片
视频
声音
回忆任务
想象任务
其他
*
91.
其他更容易联想到“低落事情”的刺激类型请注明
*
92.
对“负面内容”的接受程度
能接受短时间接触
勉强接受
难以接受
完全无法接受
（二）具体刺激线索挖掘（在对应选项后打“√”，可多选）
*
93.
文字类敏感内容
【多选题】
“癫痫”“发作”
“没用”“失败”
“歧视”“孤立”
其他
*
94.
其他文字类敏感内容请注明
*
95.
图片/视频类敏感内容
【多选题】
医院场景
癫痫发作相关画面
悲伤的人物画面
冲突场景
其他
*
96.
其他图片/视频类敏感内容请注明
*
97.
回忆/想象类敏感场景
【多选题】
发作时被围观的场景
被他人歧视的场景
治疗失败的场景
其他
*
98.
其他回忆/想象类敏感场景请注明
*
99.
其他敏感刺激
【多选题】
医院警报声
药物气味
其他
*
100.
其他敏感刺激请注明
*
101.
绝对无法接受的刺激
请明确列出，实验将严格排除
（三）刺激强度需求
*
102.
诱发明显低落情绪所需的刺激持续时间
1-2分钟
3-5分钟
5-10分钟
不确定
*
103.
对刺激强度的期待（实验中可调整）
从弱到强逐步过渡
直接使用中等强度
其他
*
104.
其他对刺激强度的期待请注明
六、访谈收尾模块
*
105.
补充说明：你认为还有哪些未被问到，但对了解“情绪低落诱因”重要的事情？
访谈感受
*
106.
访谈过程中是否感到不舒服/情绪低落
是
否
轻微
*
107.
若感到不适，是否需要情绪调节指导（如深呼吸练习）
是
否
*
108.
对后续情绪诱发实验的顾虑或建议
评价对象得分
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