双达恒沁NP＆OP

*
1.
代表姓名
*
2.
办事处
河北一办
河北二办
河北三办
河北四办
山西综合办
*
3.
医院
*
4.
处方客户姓名（写客户真名，不要简写、不要字母代替）
*
5.
产品
安达静
艾速达
恒沁
*
6.
盒数/支数
*
7.
购药途径
医院
药店
8.
药店名字（仅院外药店填写）
*
9.
患者姓名
*
10.
购药日期
*
11.
疾病
银屑病
特应性皮炎
斑秃
类风湿性关节炎
强直性脊柱炎
干眼症
围术期干眼症
其他
*
12.
NP？OP？
NP
OP
13.
备注
问卷星提供技术支持
举报