东营市某三甲医院高血压患者生活质量现状及影响因素分析
问卷说明
尊敬的受访者：
您好！感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查。正在开展高血压患者生活质量调查，数据仅用于实习学术研究，将严格保密您的个人信息，不会影响您的正常诊疗。问卷约需5-10分钟，包含一般资料调查表与SF-36健康调查简表两部分，请您根据近4周的真实感受勾选作答，所有题目均为必答，感谢您的支持与配合！
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东营市某三甲医院高血压患者生活质量现状及影响因素分析
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*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄：
＜75
≥75
*
3.
您的文化程度：
＜初中
≥初中
*
4.
您的平均月收入：
＜3000元
≥3000
*
5.
居住方式：
独自居住
与家属居住
*
6.
是否饮酒：
是
否
*
7.
是否服用保健品：
是
否
*
8.
是否吸烟：
是
否
*
9.
是否运动：
是
否
*
10.
总体来讲，您的健康状况是：
非常好
很好
好
一般
差
*
11.
跟一年以前比，您觉得您现在的健康状况是：
好多了
好一些
差不多
差一些
差多了
*
12.
您预计一年后健康会比现在差：
肯定会
可能会
不知道
可能不会
肯定不会
*
13.
您的健康会限制您的工作或其他活动：
完全不会
有一点儿
中等
很多
完全限制
*
14.
在过去的4个星期里，你因健康问题影响工作/活动的频率是
总是
经常
有时
很少
从不
*
15.
以下这些问题都和日常活动有关，请您想一想过去4个星期里，您的健康状况是否限制了这些活动？如有限制，程度如何？
完全受限
很多受限
有点受限
完全不限
重体力活动（如跑步、举重物）
重体力活动（如跑步、举重物）
适度活动（如搬桌子、扫地）
适度活动（如搬桌子、扫地）
手提日用品（如买菜、购物）
手提日用品（如买菜、购物）
爬几层楼
爬几层楼
爬一层楼
爬一层楼
弯腰、屈膝、下蹲
弯腰、屈膝、下蹲
步行1500米左右
步行1500米左右
步行1000米左右
步行1000米左右
步行100米左右
步行100米左右
自己洗澡、穿衣
自己洗澡、穿衣
*
16.
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
是
否
您是否减少了工作或活动时间
您是否减少了工作或活动时间
您是否无法完成计划的工作／活动
您是否无法完成计划的工作／活动
您的活动种类是否受限
您的活动种类是否受限
您做事是否比平时费力
您做事是否比平时费力
*
17.
在过去4个星期里，您的工作和日常活动，有无因为情绪的原因而出现以下问题？
是
否
你是否减少了工作/活动时间
你是否减少了工作/活动时间
你是否没完成计划的工作/活动
你是否没完成计划的工作/活动
你做事是否不如平时仔细
你做事是否不如平时仔细
*
18.
在过去的4个星期里，您身体疼痛的程度:
无
极轻
轻度
中度
重度
极重
*
19.
在过去4个星期里，身体疼痛在多大程度上影响了您的日常工作和家务：
毫无
较小
较多
很大
*
20.
在过去的4个星期里，你自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
总是
经常
有时
很少
从不
你是否感觉精力充沛
你是否感觉精力充沛
你是否感觉精神萎靡
你是否感觉精神萎靡
你是否感觉疲惫不堪
你是否感觉疲惫不堪
你是否感觉充满活力
你是否感觉充满活力
您是否感到精神紧张
您是否感到精神紧张
你是否感到情绪低落/抑郁
你是否感到情绪低落/抑郁
你是否感到平静、安详
你是否感到平静、安详
您是否感到快乐、心情好
您是否感到快乐、心情好
你是否感到情绪低落、提不起劲儿
你是否感到情绪低落、提不起劲儿
*
21.
在过去的4个星期里，您的社交活动是否受健康影响:
完全没有
很少
有时
较多
严重
*
22.
在过去的4个星期里，生理/情绪问题，是否影响您的社交活动：
毫无
轻微
中度
相当
极大
*
23.
过去1年，您的健康总体变化是：
明显好转
略有好转
无变化
略有变差
明显变差
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