骨科问卷调查（VAS+ODI）[复制]

您好，本问卷为专用问卷，您的信息将被严格保密。

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性别
男
女
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您于何时填写本问卷
手术前
手术后1周内
手术后1周---1个月
手术后1---3个月
手术后3---6个月
手术后6个月以上
住院号
腰痛 VAS 评分
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将疼痛的程度用0到10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，请根据自身疼痛在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。
无疼痛
极其疼痛
DOI评分
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1.腰痛程度
没有疼痛
轻微疼痛
中度疼痛
严重疼痛
疼痛相当严重
疼痛异常严重（你能想到的最痛程度）
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2.个人生活料理情况
正常料理个人生活，不会增加任何疼痛
能够正常料理个人生活，但非常疼痛
料理个人生活时疼痛，动作缓慢且小心
需要一些帮助，但可完成绝大部分个人料理
绝大部分个人料理都需要帮助才能完成
不能穿衣，洗漱有困难，需要卧床
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3.提举重物情况
提举重物时 不会增加疼痛
能够提举重物，但疼痛有些增加
由于疼痛，不能将重物从地上提起， 但如位置合适，可提起放在桌上的重物
由于疼痛，不能将重物从地上提起，但如位置合适，可提起较轻物品
能提举起较轻物品
不能提举或携带任何物品
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3.提举重物情况
提举重物时 不会增加疼痛
能够提举重物，但疼痛有些增加
由于疼痛，不能将重物从地上提起， 但如位置合适，可提起放在桌上的重物
由于疼痛，不能将重物从地上提起，但如位置合适，可提起较轻物品
能提举起较轻物品
不能提举或携带任何物品
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4.行走状况
疼痛不影响行走
由于疼痛， 行走不超过4里路
由于疼痛， 行走不超过2里路
由于疼痛， 行走不超过100米
只能借助拐杖或腋杖行走
大多数时间卧床，只能爬行去厕所
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5.坐立情况
可以坐在任何座椅上， 时间不受限制
能够坐在合适的座椅上，时间不受限
由于疼痛， 坐立不能超过1小时
由于疼痛，坐立不能超过半小时
由于疼痛，坐立不能超过10分钟
由于疼痛，根本不能坐立
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6.站立情况
能任何长时间站立，不会增加疼痛
能任何长时间站立，但会增加疼痛
由于疼痛，站立不能超过1小时
由于疼痛， 站立不能超过半小时
由于疼痛，站立不能超过10分钟
由于疼痛，根本不能站立
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7.睡眠情况
睡眠从来不受疼痛困扰
偶尔因疼痛影响睡眠
因疼痛，每 天睡眠不到6h
因疼痛，每 天睡眠不到4h
因疼痛，每天睡眠不到2h
因疼痛，根本无法入睡
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8.性生活状态
性生活完全 正常，疼痛不会增加
性生活正常，但疼痛会有所增加
性生活基本正常，但会引起严重疼痛
疼痛严重影响性生活
由于疼痛，几乎没有性生活
由于疼痛， 完全没有性生活
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9.社会生活状况
社会生活完全正常，不会增加疼痛
生活生活正常，但疼痛会有所加重
疼痛对社会生活影响不 大，但会限制大体力运动
疼痛对社会生活有影响， 基本不出家门
由于疼痛， 只能在家中进行社会生活
由于疼痛， 没有任何社会生活
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10.旅行状况
可以自用旅 行，不伴疼痛
可到任何地方旅行，但会有些疼痛
疼痛较重， 但可应付2h以上旅行
由于疼痛， 旅行不能超过1h
由于疼痛， 旅行不能超过半小时
由于疼痛，不能旅行
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