社区慢性病共病老年人社会融合现状及影响因素问卷调查

第一部分:一般资料调查
指导语:下面是关于您一般情况的了解,问卷中的问题无对错之分,请您根据实际情况,真实地回答下列问题,不要遗漏。由衷感谢您的支持与配合!
*
1.性别
*
2.年龄
*
3.文化程度
小学及以下
初中
高中及中专
大专及以上
*
4.婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
5.子女数量:   
儿子: 个
女儿:
*
*
6.居住状态
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
*
7.您的主要经济来源
国家补助
退休金
现工作收入(房租、个体经营等)
儿女赡养费
其他
可在下方补充
*
8.家庭人均月收入(元)
<1000
1000-3000元
3001-5000元
>5000元
*
9.您的医疗费用支付方式:【多选题】
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
农村合作医疗保险
大病医保
慢病保险
自费
公费医疗
*
10.您所患慢性病的类型【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂/高脂血症
冠心病
脑卒中
慢性呼吸系统疾病
慢性骨关节病
胃肠消化系统疾病
痛风/高尿酸血症
白内障
慢性肾病
脑血管疾病
肝硬化
*
11.您所患慢性病种类数
1种
2种
3种
4种
5种及以上
12.您每日服用药物种类(包括处方药和非处方药):  种  *
第二部分:晚年社会融合量表
本量表共18题,旨在了解您的社会交往与日常活动情况。第1~8题请根据真实感受选择满意度;第9~18题请实际情况选择参与频率。答案无对错,逐题在对应“○”内打“√”即可。信息仅用于研究,严格保密。感谢您的配合!
*

1. 您对与家人(如父母、配偶、子女等)关系的满意度如何?

非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*

2. 您对与亲戚(如婶婶、叔叔、堂兄妹等)关系的满意度如何?

非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*

3. 您对与朋友的关系的满意度如何? 

非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*

4. 您对与邻里关系的满意度如何?

非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*

5. 您对自己参与娱乐/休闲活动(如阅读、看视频、锻炼、下棋、打牌等)的满

意度如何?

非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*

6. 您对参加社交聚会的满意度如何? 

非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*

7. 您对自己参与社区活动或社区与您建立联系的满意度如何?

非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*

8. 您对参与宗教、马克思主义信仰或其他精神信仰活动的满意度如何?

非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*

9. 您多久参加家庭聚会一次?

从不相聚
很少相聚
偶尔相聚
常常相聚
总是相聚
*

10. 您多久和家人通一次语音电话或视频?

从不通讯
很少相聚
偶尔通讯
常常通讯
总是通讯
*

11. 您多久和朋友聚一次?

从不相聚
很少相聚
偶尔相聚
常常相聚
总是相聚
*

12. 您多久和朋友通一次语音电话或视频?

从不通讯
很少通讯
偶尔通讯
常常通讯
总是通讯
*

13. 您多久与街坊邻居闲聊一次?

从不闲聊
很少闲聊
偶尔闲聊
常常闲聊
总是闲聊
*

14. 您多久参加一次团体、俱乐部或组织的会议或活动?

从不参加
很少参加
偶尔参加
常常参加
总是参加
*

15. 您多久参加一次宗教、马克思主义信仰或其他精神信仰活动?

从不参加
很少参加
偶尔参加
常常参加
总是参加
*

16. 您多久参加一次社区活动?

从不参加
很少参加
偶尔参加
常常参加
总是参加
*

17. 您多久参加一次志愿者活动?

从不参加
很少参加
偶尔参加
常常参加
总是参加
*

18. 您多久出游或参加文化艺术类活动(如参观博物馆、旅游、看电影或戏剧等)? 

从不参加
很少参加
偶尔参加
常常参加
总是参加
第三部分:Barthel指数评定量表
旨在了解您日常生活能力。请您根据自身真实情况,选项从自理、稍依赖、较大依赖、完全依赖中选择最符合的一项,并在对应选项后打“√”。答案无对错,信息仅用于研究,严格保密。感谢您的配合!请如实选择。本问卷匿名保密,感谢您的参与!
*
Barthel指数评定量表
自理稍依赖较大依赖完全依赖
进食
进食
洗澡
洗澡
修饰
修饰
穿衣
穿衣
控制小便
控制小便
控制大便
控制大便
上厕所
上厕所
床椅转移
床椅转移
行走
行走
上下楼梯
上下楼梯
第四部分社会支持量表
以下问题旨在了解您在社会生活中所获得的支持情况。请您根据自身实际情况,逐题在最适合的选项上打“√”。答案无对错之分,信息仅用于研究,严格保密。感谢您的配合!
*
1.您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?[单选题]
A 无
B 1-2个
C 3-5个
D 6个或6个以上
*
2.近一年来您:[单选题]
(1)远离家人,且独居一室。
(2)住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起。
(3)和同学、同事或朋友住在一起。
(4)和家人住在一起。
*
3.您与邻居:[单选题]
(1)相互之间从不关心,只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些邻居都很关心您。
(4)大多数邻居都很关心您。
*
4.您与同事或朋友之间:[单选题]
(1)相互之间从不关心,只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些同事很关心您。
(4)大多数同事都很关心您。
*
5从家庭成员得到的支持和照顾
极少一般全力支持
A夫妻(恋人)
A夫妻(恋人)
B父母
B父母
C儿女
C儿女
D兄弟姐妹
D兄弟姐妹
E其他成员(如嫂子)
E其他成员(如嫂子)
*
6.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:【多选题】
①无任何来源
②下列来源(可多选)
A.配偶
B.其他家人
C.朋友
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.其他(请列出)
*

7.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:

【多选题】
①无任何来源
②下列来源(可多选)
A.配偶
B.其他家人
C.朋友
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.其他(请列出)
*
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:[单选题]
(1)从不向任何人诉述.
(2)只向关系极为密切的1-2个人诉述。
(3)如果朋友主动询问您会说出来。
(4)主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解。
*
9.您遇到烦恼时的求助方式:[单选题]
(1)只靠自己,不接受别人帮助。
(2)很少请求别人帮助。
(3)有时请求别人帮助。
(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
*
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:[单选题]
(1)从不参加
(2)偶尔参加
(3)经常参加
(4)主动参加并积极活动。
第五部分:简版老年抑郁量表
您好!以下问题旨在了解您近期的心理感受与情绪状态。请您根据过去四周内的实际情况,选择“是”、“否”并在对应位置打“√”。答案无对错,信息仅用于研究,严格保密。感谢您的配合!
*
1.您对自己的生活基本上满意吗?
*
2您是否放弃了很多以往的活动与爱好?
*
3.您是否觉得自己生活不够充实?
*
4.您是否常常感到心烦?
*
5.您是否多数时候都感到精神好?
*
6.您是否担心有不好的事情发生在自己身上?
*
7.您是否多数时候都感到幸福?
*
8.您是否常常感到无依无靠? 
*
9.您是否宁愿在家,也不愿去做自己不太熟悉的事情?
*
10.您是否觉得自己的记忆力要比其他老人差?
*
11.您是否认为活到现在真是太好了?
*
12.您是否觉得自己很没用?
*
13.您是否集中精力有困难?
*
14.您是否觉得自己的处境没有希望?
*
15.您是否觉得多数人的处境比你好?

第六部分:匹兹堡睡眠质量量表

您好!以下问题旨在了解您近期的睡眠质量及睡眠障碍情况。请您根据过去四周内的实际情况,选择最符合您实际情况的一项,并在对应选项上打“√”。答案无对错,信息仅用于研究,严格保密。感谢您的配合!

*
1.近一个月,晚上上床睡觉通常是几点
21点之前
21:00~22:00
22:00~23:00
23:00~24:00
24:00往后
*
2.近一个月,每晚入睡通常需要几分钟
<15min
16min~30min
31min~60min
>60min
*
3.近一个月,通常早上几点起床
5点之前
5:00~6:00
6:00~7:00
7:00~8:00
8点之后
*
4.近一个月,每夜通常实际睡眠几小时(不等于卧床时间)
大于7h
6~7h
5~6h
<5h
*
5.1入睡困难(30分钟内不能入睡)
<1次/周
1—2次/周
≥3次/周
*
5.2.夜间易惊醒或早醒
<1次/周
1—2次/周
≥3次/周
*
5.3.夜间必须去厕所
<1次/周
1—2次/周
≥3次/周
*
5.4.呼吸不畅
<1次/周
1—2次/周
≥3次/周
*
5.5.咳嗽或鼾声高
<1次/周
1—2次/周
≥3次/周
*
5.6.感觉冷
<1次/周
1—2次/周
≥3次/周
*
5.7.感觉热
<1次/周
1—2次/周
≥3次/周
*
5.8.做噩梦
<1/周
1—2次/周
≥3次/周
*
5.9.疼痛不适
<1次/周
1—2次/周
≥3次/周
*

5.10.其它影响睡眠的事情

<1次/周
1—2次/周
≥3次/周
*
6.近一个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
7.近一个月,您用药物催眠的情况
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*

8.近1个月,您常感到困倦吗?

<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*

9.近1个月您做事情的精力不足吗?

<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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