【0120】问卷

1.
病例号
2.
年龄（岁）
3.
性别
男
女
4.
就诊月份（填数字即可）
5.
急诊滞留时间（小时）
6.
分诊级别
1
2
3
4
5
7.
到达方式
步行
120
轮椅
平车
8.
医保支付类型
自费
城市医保
农村医保
9.
受教育程度
专科以下
专科
本科
研究生及以上
10.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
11.
居住状态
独居
非独居
12.
吸烟史
有
无
13.
饮酒史
有
无
14.
VTE评分（Padua预测评分）
15.
VTE评分（Caprini风险评估模型）
16.
入院诊断
按照急诊留观首次病历里面的诊断按次序写，顿号隔开
17.
急诊首次诊断的ICD-10代码
18.
既往一年急诊就诊次数
19.
既往一年经急诊入院次数
20.
既往一年门诊随访次数
21.
是否为急诊就诊“常客”（一年急诊就诊次数≧4次）
是
否
22.
前次医院就诊距离本次急诊就诊的时间间隔（天）
23.
近30天内急诊就诊次数（次）
*
24.
是否发生30天内重返（以本次收集月份的下一个月是否重返确定）
重返
未重返
*
26.
本次急诊就诊后，是否门诊随访
是
否
28.
既往确诊心力衰竭
是
否
29.
既往确诊冠心病
是
否
31.
既往确诊心房颤动
是
否
32.
既往确诊卒中
缺血性卒中
出血性卒中
短暂性脑缺血发作（TIA）
否
33.
既往确诊高血压
是
否
34.
既往确诊糖尿病
一型
二型
否
35.
既往确诊慢性肾病
维持性血液透析
腹膜透析
无透析
否
36.
既往确诊血脂异常
是
否
37.
既往确诊COPD
是
否
40.
既往确诊抑郁/焦虑
是
否
41.
既往确诊痴呆/认知障碍
是
否
42.
既往确诊恶性肿瘤
是
否
43.
合并症种类数量（个）
44.
心血管代谢性疾病数量（个）
参考疾病谱：高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾病、血脂异常、肥胖/超重、非酒精性脂肪肝、心力衰竭、脑卒中、高尿酸血症
45.
多重用药（同时使用≧5种药物）
是
否
46.
抗血栓药物（抗血小板/抗凝）
是
否
47.
降糖药
是
否
48.
心血管基础药（β受体阻滞剂 / ACEI/ARB /利尿剂）
是
否
49.
中枢抑制类药物（苯二氮卓 + 抗精神病）
是
否
50.
降钙素原（PCT）
51.
肌钙蛋白I（TnI）
52.
白细胞（WBC）
53.
血红蛋白（Hb）
54.
血小板（PLT）
55.
超敏C反应蛋白（Hs-CRP）
56.
白蛋白（Alb）
57.
天冬氨酸氨基转移酶/谷丙转氨酶(AST)
58.
丙氨酸氨基转移酶/谷草转氨酶(ALT)
59.
肌酐（cr）
60.
尿素氮（BUN）
61.
尿酸（SU）
62.
电解质（K）
63.
电解质（Na）
64.
电解质（Cl）
65.
电解质（Ca）
66.
肾小球滤过率（eGFR）
67.
国际标准化比值（INR）
68.
纤维蛋白原（FIB）
69.
活化凝血酶原时间（APTT）
70.
凝血酶原时间（PT）
71.
D-二聚体（D-dimer）
72.
B型利钠肽（BNP）
73.
糖化血红蛋白（HbA1c）
74.
低密度脂蛋白
75.
甘油三酯（TG）
76.
总胆固醇（TC）
77.
血乳酸（Lactate）
78.
碳酸氢根（HCO₃⁻）
79.
标准碱剩余（SBE）
80.
校正pH值
81.
动脉二氧化碳分压（PaCO₂）
82.
校正动脉氧分压（PaO₂）
83.
左心射血分数（LVEF）
84.
肺动脉压（PAP）
85.
首次血糖值（GLU）
86.
营养不良（营养筛查评分≧3分）
是
否
87.
吞咽障碍（洼田饮水实验）
是
否
88.
NEWS2评分
89.
跌倒评分
90.
Braden评分
91.
患者到达时体温1
92.
患者到达时心率1
93.
患者达到时呼吸频率1
94.
患者到达时收缩压1
95.
患者到达时舒张压1
96.
患者到达时SpO₂1
97.
就诊2h体温2
98.
就诊2h心率2
99.
就诊2h呼吸频率2
100.
就诊2h收缩压2
101.
就诊2h舒张压2
102.
就诊2hSpO₂2
103.
就诊4h体温3
104.
就诊4h心率3
105.
就诊4h呼吸频率3
106.
就诊4h收缩压3
107.
就诊4h舒张压3
108.
就诊4hSpO₂3
109.
离开急诊时体温4
110.
离开急诊心率4
111.
离开急诊呼吸频率4
112.
离开急诊收缩压4
113.
离开急诊舒张压4
114.
离开急诊SpO₂4
115.
急诊氧疗方式
鼻氧管
文丘里面罩
储氧袋
高流量鼻导管
116.
急诊重大干预
pci
溶栓
取栓
急诊手术
无创机械通气
有创机械通气
无
117.
离院方式
急诊直接出院
入院ICU
入院专科病房
擅自离院
118.
导尿管
是
否
119.
鼻胃管/鼻肠管
是
否
120.
气管插管
是
否
121.
中心静脉通路
是
否
122.
其他引流管
胸腔引流管
心包引流管
肾造瘘管
其他管路
无
问卷星提供技术支持
举报