ICU患者家属探视体验与心理状态调查问卷

第一部分:家属基本信息

1.您的性别

男

女

2.您的年龄

18-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

3.您的文化程度

初中及以下

高中/中专

大专/本科

硕士及以上

4.您与患者的关系

配偶

父母

子女

其他

第二部分:患者基本情况(用于评估病情对感染风险的影响)

5.患者性别

男

女

6.患者年龄

18-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

7.患者入住ICU的天数

8.患者是否存在免疫功能低下或相关慢性病?(如糖尿病、肿瘤化疗期、长期使用激素等)

是

否

不清楚

第三部分:探视管理模式

9.您目前所在的ICU实行的是哪种探视管理模式?(注时间按每日累计时长计算)

完全限制探视组

视频探视(每日累计<15分钟)

定时开放(每日固定30-60分钟)

弹性探视组(每日累计30-60分钟)

全开放/陪护组(每日累计>60分钟，或24小时陪护)

第四部分:焦虑状态评估（GAD-7 标准量表）
指导语:在过去2 周内，您有多少时间受到以下问题困扰?请在相应选项上打钩。
（评分标准:0=完全没有，1=有几天，2=一半以上时间，3=几乎每天）

10.感觉紧张、焦虑或急切?

0完全没有

1有几天

2一半以上时间

3几乎每天

11.不能停止或控制担忧?

0完全没有

1有几天

2一半以上时间

3几乎每天

12.对各种各样的事情担忧过多?

0完全没有

1有几天

2一半以上时间

3几乎每天

13.很难放松下来?

0完全没有

1有几天

2一半以上时间

3几乎每天

14.由于不安而无法静坐?

0完全没有

1有几天

2一半以上时间

3几乎每天

15.变得容易烦恼或急躁?

0完全没有

1有几天

2一半以上时间

3几乎每天

16.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕?

0完全没有

1有几天

2一半以上时间

3几乎每天

第五部分:医患沟通与风险认知
指导语:请评价探视过程对您的影响。(1=非常不同意，5=非常同意)