老年住院患者焦虑抑郁现状及影响因素调查问卷

你的性别

男

女

你的年龄

你的文化程度

文盲

小学

初中、高中/技校/中专

大学专科及以上

你的婚姻状况

已婚

未婚

丧偶

离异

你的财务状况

亏损

收支平衡

有结余

你的居住情况

独居

非独居（与配偶/子女同住、与配偶和子女同住）

你的视力情况（佩戴眼镜后）

正常

有下降但不影响生活

有下降影响生活

你的听力情况（佩戴助听设备后）

正常

有下降但不影响生活

有下降影响生活

你的吸烟状况

从不吸烟

吸烟

已戒烟

10.

你的饮酒频率

从不

偶尔

经常

每天

11.

你是否参加体育锻炼

从不参加

偶尔参加

经常参加

12.

你是否患有2种及以上的慢性病

是

否

13.

FRAIL量表

填“是”计1分，填“否”计0分，总分0-5分。

	是	否
在过去一个月里，您会经常感到全身没力吗？
在过去一个月里，您会经常感到全身没力吗？
在不用任何辅助工具以及其他人帮助的情况下，中途不休息爬上一层楼有困难吗？
在不用任何辅助工具以及其他人帮助的情况下，中途不休息爬上一层楼有困难吗？
在不用任何辅助工具以及其他人帮助的情况下，走完100米感到困难吗？
在不用任何辅助工具以及其他人帮助的情况下，走完100米感到困难吗？
您患有5种以上的疾病吗？
您患有5种以上的疾病吗？
您最近一年内或更短时间内体重下降≥5%吗？
您最近一年内或更短时间内体重下降≥5%吗？

14.

老年抑郁量表(GDS-15)

1、5、7、11答“否”者记1分，其他题答“是”者记1分。总分0-4分为正常；5-8分为轻度抑郁；9-11分为中度抑郁；12-15分为重度抑郁。

	是	否
你对生活基本上满意吗？
你对生活基本上满意吗？
你是否放弃了许多活动和兴趣爱好？
你是否放弃了许多活动和兴趣爱好？
你是否觉得生活空虚？
你是否觉得生活空虚？
你是否常感到厌倦？
你是否常感到厌倦？
你是否大部分时间感觉精神好？
你是否大部分时间感觉精神好？
你是否害怕会有不幸的事落到你头上？
你是否害怕会有不幸的事落到你头上？
你是否大部分时间感到快乐？
你是否大部分时间感到快乐？
你是否经常感到无助(无援、无依靠)？
你是否经常感到无助(无援、无依靠)？
你是否愿意待在家里而不愿去做些新鲜事？
你是否愿意待在家里而不愿去做些新鲜事？
你是否觉得记忆力比大多数人差？
你是否觉得记忆力比大多数人差？
你是否认为现在活着很开心？
你是否认为现在活着很开心？
你是否觉得像现在这样活着毫无意义？
你是否觉得像现在这样活着毫无意义？
你是否觉得你的处境毫无希望？
你是否觉得你的处境毫无希望？
你是否觉得大多数人处境比你好？
你是否觉得大多数人处境比你好？
你集中精力有困难吗？
你集中精力有困难吗？

15.

焦虑自评量表(SAS)

过去一周内，出现这类情况的日子：偶/无（不超过一天）；有时（1~2天）；经常（3~4天）；持续（5~7天）。总分计算：20个项目得分相加得粗分，乘以1.25取整数得标准分。标准分≥50分存在焦虑状态：50-59轻度焦虑，60-69中度焦虑，70以上重度焦虑。

	偶/无	有时	经常	持续
我总是觉得容易紧张和着急。
我总是觉得容易紧张和着急。
我无故觉得害怕。
我无故觉得害怕。
我老是心里烦乱或觉得惊恐。
我老是心里烦乱或觉得惊恐。
我觉得我可能将要发疯。
我觉得我可能将要发疯。
我认为一切都很好，不会发生什么不幸。
我认为一切都很好，不会发生什么不幸。
我手脚经常发抖打颤。
我手脚经常发抖打颤。
我因为头痛，头颈痛和背痛而苦恼。
我因为头痛，头颈痛和背痛而苦恼。
我容易衰弱和疲乏。
我容易衰弱和疲乏。
我觉得心平气和，并且极易安静坐着。
我觉得心平气和，并且极易安静坐着。
我觉得心跳得快。
我觉得心跳得快。

	偶/无	有时	经常	持续
我因为一阵阵头晕而苦恼。
我因为一阵阵头晕而苦恼。
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的。
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的。
我吸气呼气都感到很容易。
我吸气呼气都感到很容易。
我的手脚麻木和刺痛。
我的手脚麻木和刺痛。
我因为胃痛和消化不良而苦恼。
我因为胃痛和消化不良而苦恼。
我常常要小便。
我常常要小便。
我的手脚常常是干燥温暖的。
我的手脚常常是干燥温暖的。
我脸红发热。
我脸红发热。
我容易入睡并且一夜睡得很好。
我容易入睡并且一夜睡得很好。
我做噩梦
我做噩梦