问卷（2）

尊敬的患者：
您好！为了解手术病人的社会支持与焦虑状况，我们将进行相关调查。以下问卷旨在收集您的基本信息，所有信息仅用于学术研究，严格保密，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄：
18~30
31~45
45~60
61~75
76岁及以上
*
4.
婚姻情况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
6.
职业状态
在职人员
务农
退休
无业/失业/下岗
学生
*
7.
家庭月收入
＜3000
3000-5000
5000-8000
＞8000
*
8.
疾病诊断（可多选）【最少选择1项】
普外科疾病（如阑尾炎、胆结石等）
骨科疾病（如骨折、关节置换等）
妇科疾病（如子宫肌瘤等）
其他
*
9.
手术类型
择期手术
限期手术
*
10.
本次是您第几次接受手术
第一次
第二次
第三次及以上
*
11.
我觉得比平常容易紧张或着急。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
12.
我无缘无故地感到害怕。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
13.
我容易心里烦乱或觉得惊恐。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
14.
我觉得我可能将要发疯。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
15.
我觉得一切都好，也不会发生什么不幸。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
16.
我手脚发抖打颤。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
17.
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
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18.
我感觉容易衰弱和疲乏。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
19.
我觉得心平气和，并且容易安静坐着。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
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20.
我觉得心跳很快。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
21.
我因为一阵阵头晕而苦恼。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
22.
我有晕倒发作或觉得要晕倒的感觉。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
23.
我呼气吸气都感到很容易。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
24.
我的手脚麻木和刺痛。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
25.
我因为胃痛和消化不良而苦恼。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
26.
我常常要小便。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
27.
我的手常常是干燥温暖的。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
28.
我脸红发热。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
29.
我容易入睡并且一夜睡得很好。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
30.
我做恶梦。
A 、没有或很少时间
B 、小部分时间
C 、相当多时间
D 、绝大部分或全部时间
*
31.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（单项）
（1）一个也没有
（2）1-2个
（3）3-5个
（4）6个或6个以上
*
32.
近一年来您: （单项）
（1）远离他人，且独居一室
（2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
（3）和同学、同事或朋友住在一起
（4）和家人住在一起
*
33.
您与邻居: （单项）
（1）相互之间从不关心，只是点头之交。
（2）遇到困难可能稍微关心。
（3）有些邻居很关心您。
（4）大多数邻居都很关心您
*
34.
您与同事: （单项）
(l)相互之间从不关心，只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些同事很关心您。
(4)大多数同事都很关心您。
*
35.
从夫妻（恋人）得到的支持和照顾
(1)无
(2)极少
(3)一般
(4)全力支持
*
36.
从父母得到的支持和照顾
(1)无
(2)极少
(3)一般
(4)全力支持
*
37.
从儿女得到的支持和照顾
(1)无
(2)极少
(3)一般
(4)全力支持
*
38.
从兄弟姐妹得到的支持和照顾
(1)无
(2)极少
(3)一般
(4)全力支持
*
39.
从其他成员得到的支持和照顾（选项下面填写获得支持的来源，如嫂子）
(1)无
(2)极少
(3)一般
(4)全力支持
*
40.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:【请选择1-9项】
（1）无任何来源
（2）下列来源:(可选多项)
A.配偶;
B.其他家人;
C.亲戚;
D.朋友;
E.同事;
F.工作单位;
G.党团工会等官方或半官方组织;
H.宗教、社会团体等非官方组织;
I.其它(请列出)
*
41.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:【请选择1-9项】
（1）无任何来源
（2）下列来源:(可选多项)
A.配偶;
B.其他家人;
C.亲戚;
D.朋友;
E.同事;
F.工作单位;
G.党团工会等官方或半官方组织;
H.宗教、社会团体等非官方组织;
I.其它(请列出)
*
42.
您遇到烦恼时的倾诉方式: （单项）
（1）从不向任何人诉述。
（2）只向关系极为密切的1-2个人诉述。
（3）如果朋友主动询问,您会说出来。
（4）主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
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43.
您遇到烦恼时的求助方式: （单项）
（1）只靠自己，不接受别人帮助。
（2）很少请求别人帮助。
（3）有时请求别人帮助。
（4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
*
44.
对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动:(只选一项)
（1）从不参加
（2）偶尔参加
（3）经常参加
（4）主动参加并积极活动
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