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七年级新生家长信息采集问卷
录音中...
说明:尊敬的家长，您好！为全面了解学生身心状况、家庭情况、性格习惯，建立完善的学生成长档案，做好新生入学适应与家校共育工作，现开展本次信息采集。本次所有填写信息仅用于班级内部教育管理建档，由班主任严格保密，绝不外泄、不公开、不作其他用途。请家长如实完整填写，感谢您的配合与信任！
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1. 学生姓名【填空题】
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2. 学生性别【单选题】
男
女
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3. 出生年月【填空题】
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4. 毕业小学名称【填空题】
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5. 小学就读地区【填空题】
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6. 户籍所在地【填空题】
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7. 现长期居住详细地址【填空题】
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8. 父亲职业及联系电话【填空题】
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9. 母亲职业及联系电话【填空题】
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10. 孩子日常父母陪伴情况【单选题】
双亲均在孩子身边生活
仅父亲一人陪伴孩子
仅母亲一人陪伴孩子
父母长期不在身边（可备注具体情况）
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11. 日常主要监护负责人【填空题】
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12. 共同生活的家庭成员情况【填空题】
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13. 紧急联系人及联系电话【填空题】
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14. 家庭及孩子特殊情况说明【填空题】
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15. 学生身高、体重数据【填空题】
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16. 既往重大疾病史【单选题】
无任何重大疾病史
有重大疾病史（请详细说明）
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17. 身体过敏情况【单选题】
无任何过敏情况
存在食物类过敏
存在药物类过敏
存在环境类过敏
存在其他类型过敏（请详细说明）
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18. 学生视力状况【单选题】
视力状态完全正常
存在近视问题
存在远视问题
存在散光问题
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19. 日常是否佩戴眼镜【单选题】
日常佩戴眼镜
日常不佩戴眼镜
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20. 学生听力状况【单选题】
听力状态完全正常
听力存在异常情况（请详细说明）
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21. 学生特殊体质情况【单选题】
无任何特殊体质
身体不适合参与剧烈运动
患有哮喘病症
存在心脏方面问题
存在其他特殊体质（请详细说明）
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22. 近一年住院或手术经历【单选题】
近一年无住院、手术经历
近一年有住院或手术（请说明时间及情况）
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23. 孩子整体性格特点
【多选题】
性格开朗阳光
性格外向活泼
性格内向安静
为人慢热谨慎
心思敏感细腻
为人懂事沉稳
性格固执倔强
具备其他性格特点
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24. 孩子新环境适应能力【单选题】
适应速度快、待人落落大方
观察一段时间后可以融入集体
性格慢热拘谨、适应速度偏慢
抵触陌生环境、很难快速适应
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25. 孩子日常情绪整体状态【单选题】
情绪稳定、心态积极阳光
偶尔有小情绪、自我调节速度快
日常情绪波动幅度较大
容易焦虑、想法敏感多想
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26. 孩子遭遇挫折后的表现【单选题】
主动调整心态、越挫越勇
短暂失落过后、可快速自我恢复
长时间低落沉默、不愿与人交流
出现抵触反抗、情绪表现激烈
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27. 孩子是否存在长期情绪低落沉默【单选题】
从未出现此类情况
偶尔出现低落沉默
经常出现低落沉默（请详细说明）
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28. 孩子是否存在激烈情绪爆发【单选题】
从未出现情绪爆发
偶尔出现情绪激烈爆发
经常出现情绪爆发（请说明触发场景）
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29. 孩子是否有消极、自我否定等异常行为【单选题】
没有出现过此类行为
存在此类异常行为（请详细说明）
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30. 孩子是否接受过心理咨询或专业测评【单选题】
从未接受过心理测评与干预
接受过心理咨询或测评（请说明详情）
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31. 孩子同伴人际交往状态【单选题】
人缘良好、擅长主动交友
待人随和、与同学相处融洽
交友比较被动、朋友数量较少
容易和同学产生矛盾冲突
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32. 孩子与家长日常沟通状态【单选题】
主动分享心事、无话不谈
正常日常沟通、有问有答
被动简单回应、不愿主动交流
极少主动沟通、性格较为封闭
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33. 孩子兴趣爱好、特长优势【填空题】
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34. 孩子目前存在的短板与不足【填空题】
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35. 家长目前最担忧孩子的问题【填空题】
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36. 孩子作业完成自律程度【单选题】
自觉性极高、独立完成无需督促
基本自觉、轻微提醒即可完成
需要家长全程监督陪伴完成
作业拖延严重、存在抗拒心理
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37. 孩子自我管理自律能力【单选题】
自律能力较强、自我管控好
自律表现中等、整体情况一般
自律能力偏弱、需要严格管教
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38. 孩子课堂听课专注力情况【填空题】
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39. 孩子电子产品使用情况【单选题】
无电子产品沉迷现象
偶尔正常使用电子产品
对电子产品较为依赖（请说明管控方式）
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40. 孩子日常作息睡眠习惯【单选题】
作息时间非常规律、作息良好
作息基本规律、偶有小幅波动
作息混乱无序、存在经常熬夜情况
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41. 家庭日常教养管教方式【单选题】
家庭氛围宽松民主、沟通平等
家教严格规范、对孩子要求较高
管教松紧不稳定、方式不固定
日常管教较少、教育方式偏放任
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42. 家长对孩子初中三年的期望与规划【填空题】
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43. 希望老师重点关注帮扶的方面
【多选题】
学习习惯的培养与纠正
课堂专注力的提升训练
文化课学习成绩稳步提升
情绪与心理健康疏导管理
人际交往能力培养锻炼
日常纪律行为规范约束
孩子自信心建立与增强
日常自律习惯长期养成
其他需要重点关注的方面
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44. 家长可配合学校、班级开展的工作【填空题】
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45. 对学校、班级、班主任的意见建议【填空题】
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46. 需要老师重点留意的孩子特殊情况【填空题】
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47. 家长诚信承诺书【单选题】本人确认以上信息全部真实有效，已知晓信息严格保密，自愿积极配合家校共育工作
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