乳腺癌病人术后出院准备度和病耻感、社会支持的相关研究

填写并提交该问卷表示知晓并同意参与此次调查
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1.
患者年龄
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2.
文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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3.
职业
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4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
家庭月收入
5000元及以下
5001-10000元
10001-15000元
15001-25000元
25001元以上
不方便透露
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6.
医疗支付方式
自费
医保
商业保险
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7.
乳腺癌疾病分期
0期
I期
II期
III期
IV期
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8.
手术方式
保乳手术
乳房全切手术
改良根治术
保留皮肤的乳房切除术 / 保留乳头乳晕的乳房切除术
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9.
术后时间
术后住院至出院后1个月内
术后1个月至1年内
术后1-5年
术后5年以上
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10.
术后解剖学分期
0期
I期
IIA期
IIB期
III期
IV期
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11.
请根据您的实际情况，对以下陈述的同意程度进行评分（0分代表“非常不同意”，10分代表“非常同意”）
我今天感觉情况不错。
我身体的疼痛已得到良好控制。
我能完成日常的个人护理（如洗漱、穿衣）。
我可能会在出院后几周内因同样问题再次入院。
我有足够的精力处理回家后的事务。
我感到焦虑。
我感觉自己正在从这次疾病/手术中恢复。
我能完成日常的活动（如从椅子站起、走路）。
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12.
请根据您的实际情况，对以下陈述的同意程度进行评分（0分代表“非常不同意”，10分代表“非常同意”）
我知道出现什么警告症状或体征时需要联系医生或护士。
我知道当出现问题时，该给谁打电话。
我知道如何照顾自己的伤口/导管/治疗设备等。
我知道为什么要服用每一种出院带药。
我知道如何服用每一种出院带药（剂量、时间、方式）。
我知道这些出院带药可能的副作用。
我知道出院后饮食/活动方面有哪些限制。
我对出院感到担忧。
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13.
请根据您的实际情况，对以下陈述的同意程度进行评分（0分代表“非常不同意”，10分代表“非常同意”）
我相信自己能处理好回家后的大部分事务。
我有能力完成医生/护士嘱咐我回家后必须做的护理。
总的来说，我对出院回家感到有信心。
我预期出院后的生活将会是顺利的。
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14.
请根据您的实际情况，对以下陈述的同意程度进行评分（0分代表“非常不同意”，10分代表“非常同意”）
出院后，当我需要时，有人能帮助我完成日常活动。
出院后，当我需要时，有人能帮我买药或做家务。
出院后，当我需要时，有人能给予我情感支持（如倾听、鼓励）。
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15.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
一个也没有
1－2个
3－5个
6个或6个以上
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16.
近一年来，您的居住情况
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
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17.
您与邻居的关系
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
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18.
您与同事的关系
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
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19.
从家庭成员得到的支持和照顾
无极少一般全力支持
夫妻 (恋人)
夫妻 (恋人)
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员 (如嫂子)
其他成员 (如嫂子)
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20.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源
无任何来源
有下列来源（请在后续题目中选择）
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22.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源
无任何来源
有下列来源（请在后续题目中选择）
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24.
您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人倾诉
只向关系极为密切的1－2个人倾诉
如果朋友主动询问您会说出来
主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解
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25.
您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
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26.
对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您的参与情况
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
以下题目用于评估您在乳腺癌治疗后的病耻感情况，请根据您的实际感受进行选择。
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27.
因为我的外表，我感到自己不像一个女人
从不
总是
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28.
我担心我的外表会吓到别人
从不
总是
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29.
我认为我的身体有缺陷
从不
总是
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30.
我对自己的外表感到羞愧
从不
总是
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31.
我觉得自己不再有魅力
从不
总是
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32.
我害怕别人会看到我的身体
从不
总是
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33.
我因自己外表的改变而感到尴尬
从不
总是
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34.
我觉得自己低人一等
从不
总是
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35.
我避免参加社交活动
从不
总是
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36.
我觉得别人因为我的病而看不起我
从不
总是
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37.
我尽量避免结识新朋友
从不
总是
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38.
我感到被社会孤立
从不
总是
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39.
我觉得别人在背后议论我的病
从不
总是
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40.
我担心我的病会影响我的家庭
从不
总是
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41.
我觉得人们会因为我的病而疏远我
从不
总是
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42.
我担心我的病会让朋友感到不自在
从不
总是
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43.
我对接受化疗感到羞愧
从不
总是
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44.
我觉得接受化疗是一件丢脸的事
从不
总是
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45.
我为自己是一个癌症患者而感到尴尬
从不
总是
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46.
我对自己的治疗经历感到羞耻
从不
总是
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47.
我尽量隐藏我接受过治疗的事实
从不
总是
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48.
我尽量不让人知道我是乳腺癌患者
从不
总是
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49.
如果可以选择，我不会告诉任何人我得过乳腺癌
从不
总是
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50.
我担心别人一旦知道我的病就会区别对待我
从不
总是
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51.
我不告诉别人我生病了
从不
总是
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52.
我害怕别人知道我的病后会同情我
从不
总是
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53.
我担心我的病史会影响我的工作或事业发展
从不
总是
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54.
我只有在万不得已的情况下才会告诉别人我的病情
从不
总是
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