老年慢性共病患者积极度现况调查[复制][复制][复制]

       本研究旨在了解老年慢性共病患者的积极度水平，识别影响其积极度的关键因素，并构建针对性的干预方案，以期提升老年患者的生活质量和健康管理能力。除问卷数据外，我们可能收集您的基本人口学信息（如性别、年龄、教育程度）和病史信息（如主要诊断疾病）。所有数据将进行匿名化处理，确保您的个人隐私不被泄露。
*
您的姓名：
*
1.年龄:
*
2.您的性别:
A.男
B.女
*
3.您目前的职业:
A.工人
B.农民
C.离退休人员
D.上班族
E.其他
*
4.您目前的工作状态:
A.全职工作
B.部分时间工作
C.病休或退休
D.无工作
*
5.婚姻状况:
A.已婚
B.未婚/离婚/丧偶
*
6.教育水平:
A.小学及以下
B.初中
C.高中或中专
D.大专及以上
*
7.目前居住状况:
A.与配偶居住
B.与配偶及子女居住
C.与子女居住
D.独居
E.其他
*
8.主要照顾者:
A.配偶
B.子女
C.本人
D.保姆/护工
*
9.您家庭人均月收入（元/月 ）:
A.2000
B.2001-4000
C.4001-6000
D.≥6001
*
10.您的医保类型:
A.城镇职工医保
B.城镇居民医保
C.新型农村合作医保
D.商业医保
E.自费
*
11.您患慢性病个数（个）【多选题】
A.高血压
B.高血脂/高脂血症
C.糖尿病
D.慢性阻塞性肺疾病
E.哮喘
F.慢性支气管炎
G.冠心病
H.痛风/高尿酸血症
I.白内障
J.脑血管疾病
K.肝硬化
L.慢性胃/十二指肠疾病
M.慢性骨关节疾病
N.慢性肾病。
*
患慢性病数量
A.2
B.3
C.≥4
*
12.服药频次(次/天 ):
A.≤1
B.2
C.3
D.≥4
*
服药种类
A.＜5
B.≥5
*
13.首次慢性病病程:
A.≤3年
B.3~
C.≥10年
*
14.您的自理能力:
A.完全自理
B.部分自理
C.不能自理
*
15.您自我感觉睡眠状况如何:
A.差
B.比较差
C.一般
D.比较好
E.很好
*
16.由于疾病原因对家人造成照护负担:
A.非常小
B.比较小
C.一般
D.比较大
E.非常大

指导语：此部分目的在测量您对于健康的积极度，请您依据实际情况做出选择并打钩，选择您对这些陈述同意或不同意的程度。如果该陈述不适合您的情况，请勾选不适用意为缺失值。

*

患者积极度量表（PAM13）

非常不同意不同意同意非常同意不适用
我可以为管理我的健康负责
我可以为管理我的健康负责
影响健康和能力发挥的最重要的因素是在自我健康照护中采取积极主动的态度
影响健康和能力发挥的最重要的因素是在自我健康照护中采取积极主动的态度
我有信心能够采取一些行动，以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题
我有信心能够采取一些行动，以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题
我知道医生开立的每项处方药的作用
我知道医生开立的每项处方药的作用
我有信心能分辨什么时候我需要去看医生，以及什么时候我能够自行处理我的健康问题
我有信心能分辨什么时候我需要去看医生，以及什么时候我能够自行处理我的健康问题
即使医护人员没有问及，我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题
即使医护人员没有问及，我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题
我有信心能够坚持我需要的居家治疗
我有信心能够坚持我需要的居家治疗
我了解我健康问题的根源与起因
我了解我健康问题的根源与起因
我知道我对我的健康有不同的治疗选择
我知道我对我的健康有不同的治疗选择
我能持续的为我的健康而改变生活起居方式
我能持续的为我的健康而改变生活起居方式
我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题
我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题
我有信心在我的健康问题出现新状况时找到解决办法
我有信心在我的健康问题出现新状况时找到解决办法
我有信心即使在压力困难下能够维持在生活起居上，如饮食和运动等的改变
我有信心即使在压力困难下能够维持在生活起居上，如饮食和运动等的改变
指导语：下面的问题用于评估您的健康素养，请根据您的情况，判断完成的难度
*

慢性病患者健康素养量表（HeLMS）

没有困难有少许困难有一定困难非常困难完全不能
1.阅读医院或者诊所的健康小册子
1.阅读医院或者诊所的健康小册子
2.根据医生提供的信息作出健康决策
2.根据医生提供的信息作出健康决策
3.阅读书面信息有没有困难
3.阅读书面信息有没有困难
4.理解日常生活中接触的健康信息
4.理解日常生活中接触的健康信息
5.遵医嘱
5.遵医嘱
6.独自去医院看医生
6.独自去医院看医生
7.通过与医生的交流获取自己需要的信息
7.通过与医生的交流获取自己需要的信息
8.单独填写医疗表单
8.单独填写医疗表单
9.从大量的信息中找到自己需要的信息
9.从大量的信息中找到自己需要的信息
10.对自身健康不懂的地方会积极的去寻找答案
10.对自身健康不懂的地方会积极的去寻找答案
没有困难有少许困难有一定困难非常困难完全不能
11.对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解
11.对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解
12.经常和病友一起参加有益健康的活动
12.经常和病友一起参加有益健康的活动
13.每次看医生都能做一些准备工作
13.每次看医生都能做一些准备工作
14.除医生外，经常同其他人讨论你的健康
14.除医生外，经常同其他人讨论你的健康
15.考虑把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
15.考虑把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
16.询问医生想知道的事情和治疗措施中不懂的
16.询问医生想知道的事情和治疗措施中不懂的
17.有时医生解释不太明白会继续追问
17.有时医生解释不太明白会继续追问
18.考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
18.考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
19.愿意在健康问题上投入时间
19.愿意在健康问题上投入时间
20.愿意关注自身的健康需求
20.愿意关注自身的健康需求
21.愿意花费精力来改善自身健康
21.愿意花费精力来改善自身健康
22.愿意通过改变生活方式来改善健康
22.愿意通过改变生活方式来改善健康
23.支付看病的费用
23.支付看病的费用
24.支付管理自身健康的费用
24.支付管理自身健康的费用
*
您是否有时忘记服药？
是
否
*
在过去的２周内，是否有一天或几天您忘记服药？
是
否
*

治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？

是
否
*
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
是
否
*
昨天您服药了吗？
是
否
*
当您觉得自己的疾病已经得到控制时，您是否停止过服药？
是
否
*
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
否
*
您觉得要记住按时按量服药很难吗？
从不
偶尔
有时
经常
所有时间总是
SF-12 
*
1.总体来说，您认为您现时的健康状况是
（1）非常好
（2）很好
（3）好
（4）一般（不好不坏）
（5）差
*
在过去一年，您有否患上一些长期疾病?（注:长期疾病是指某一疾病已影响您已有一段很长的时间或您因某一疾病而有一段很长的时间已受到困扰）
（1）有（转至问题1b）
（2）没有（转至问题2）
*
1b 如有，您有否因这些疾病而限制了您的日常活动?
（1）有
（2）没有
以下各项是您日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况，您在进行这些活动时，有没有受到限制?如果有，程度如何?
*
2.中等强度的活动，例如搬桌子、打扫或清洁地板，打保龄球，或打太极拳?
（1）有很大限制
（2）有一点限制
（3）没有任何限制
*
3.是否影响你步行上楼?
（1）有很大限制
（2）有一点限制
（3）没有任何限制
*
4.在过去四个星期里，您会否因为身体健康的原因，在日常生活或工作中感到力不从心?
（1）会
（2）不会
*
5.在过去四个星期里的工作或日常活动中，您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受到限制?
（1）会
（2）不会
*
6.在过去四个星期里，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常活动中感到力不从心?
（1）会
（2）不会
*
7.在过去四个星期的工作或日常活动中，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或者焦虑）而令您的工作或活动受到限制?
（1）会
（2）不会
*
8.在过去四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响?
（1）完全没有影响
（2）有很少影响
（3）有一些影响
（4）有较大影响
（5）有非常大的影响
（6）不适用
*
9.在过去四个星期里，您有多少时间感到心平气和?
（1）常常
（2）大部分时间
（3）很多时间
（4）一半
（5）只有很少时间
（6）从来没有
*
10.在过去四个星期里，您有多少时间感到精力充足?
（1）常常
（2）大部分时间
（3）很多时间
（4）一半
（5）偶尔一次半次
（6）从来没有
*
11.在过去四个星期里，您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧?
（1）常常
（2）大部分时间
（3）很多时间
（4）一半
（5）偶尔一次半次
（6）从来没有
*
12.在过去四个星期里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动（比如探亲、访友等）?
（1）常常都有
（2）大部分时间有
（3）有时有
（4）偶尔有一次半次
（5）完全没有
问卷星提供技术支持
举报